Valor de la resonancia magnética en el diagnóstico y pronóstico de la lesión axonal difusa en el traumatismo craneoencefálico grave

  1. Cicuendez Lopez-Ocaña, Marta
Dirigida per:
  1. Ana Ramos González Directora
  2. Alfonso Lagares Director

Universitat de defensa: Universidad Complutense de Madrid

Fecha de defensa: 11 de de gener de 2019

Tribunal:
  1. Ramiro Díez Lobato President
  2. José Fernández Alén Secretari
  3. Fuat Arikan Abello Vocal
  4. Alberto Isla Guerrero Vocal
  5. Juan Salvador Martínez San Millán Vocal
Departament:
  1. Radiología, Rehabilitación y Fisioterapia

Tipus: Tesi

Resum

La realización de una RM craneal en enfermos con TCE Grave en fase subaguda (4-8 semanas) permitirá la identificación de lesiones que no se detectan en los estudios de imagen convencionales mejorando la estimación pronóstica de los enfermos. Se analizaron de manera retrospectiva los datos de 264 pacientes con TCE Grave y RM convencional. Las lesiones fueron caracterizadas según su carácter hemorrágico, localización, número, volumen, y clasificación de Gentry y Firsching en cada secuencia. Se realizó un análisis multivariable mediante regresión logística binaria y ordinal ajustados a los factores pronósticos descritos en el estudio IMPACT. Se elaboró un modelo pronóstico añadiendo las variables de RM a las variables clásicas. Este modelo fue validado externamente en una serie prospectiva de 93 pacientes mediante el coeficiente c de Harrel y el índice ordinal c (ORC). Finalmente, se calculó el coeficiente kappa ponderado según Gentry y Firshing en cada secuencia, así como la curva ROC de cada una de ellas con respecto al pronóstico final de los pacientes. Se identificaron 178 pacientes con lesiones axonales difusas (LAD), 93% subcorticales, 54% en cuerpo calloso, 40% en tronco cerebral y 36% en tálamo y ganglios basales. Sólo las lesiones de ganglios basales/tálamo hemorrágicas presentaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al pronóstico final de los enfermos. Los accidentes de tráfico fueron el mecanismo lesional más frecuente y se relacionaron con lesiones a nivel de cuerpo calloso y tronco (p < 0.01). Además en nuestra serie la escala de GCS inicial se relacionó con la profundidad y la magnitud de las lesiones cerebrales siguiendo la teoría centrípeta de Ommaya Tras realizar los análisis multivariable, las OR más altas fueron para la presencia de LAD en el esplenio (OR 2.6), en la porción dorsal del tronco (OR 3.1) y en protuberancia (OR2.69). Se obtuvo un coeficiente c de Harrel y un ORC más alto para el modelo pronóstico que añadía las variables de RM: presencia de LAD hemorrágica a nivel subcortical/ganglios basales, lesión en esplenio y lesión dorsal de tronco. El grado de concordancia para diagnosticar LAD entre las secuencias T2, FLAIR y EGRT2* es alto (0.8). Las curvas ROC en secuencias T2 alcanzaron su máximo valorar tanto para la clasificación de Firsching como para la Gentry. DISCUSIÓN Hemos demostrado la importancia de las lesiones a nivel del esplenio, ganglios basales/tálamo y tronco cerebral para predecir la evolución en el TCE grave. Cabe destacar que la extensión del daño también determina el pronóstico, el número y volumen de las LAD en todas las localizaciones se relacionó con el pronóstico. Nuestros hallazgos apoyan la teoría de Ommaya donde la lesión afecta a estructuras más profundas a medida que la energía es mayor, condicionando una mayor morbilidad y mortalidad en el TCE. Finalmente, al añadir las variables radiológicas de la RM al modelo clásico se consigue una mejoría del modelo pronóstico, en especial, en el grupo de enfermos con discapacidad moderada. CONCLUSIONES Para el diagnóstico adecuado de LAD en RM se necesitan al menos las secuencias ponderadas en T1, T2, FLAIR y eco de gradiente. La localización y la extensión de las lesiones se relaciona con el pronóstico. Al incluir las variables relacionadas con la RM se mejora la capacidad pronóstica del modelo IMPACT. Nuestro estudio resalta la importancia del uso de la regresión ordinal para aumentar el poder estadístico y la predicción pronóstica en el TCE Grave.