Modificaciones hemodinámicas y del intercambio gaseoso durante la ventilación unipulmonar en cirugía torácicamodalidades ventilatorias

Resumen

INTRODUCCION La necesidad del colapso pulmonar en cirugía torácica hace plantearse al anestesiólogo una serie de medidas a tomar para mantener al paciente bien oxigenado y estable hemodinamicamente durante la cirugía. Todas las medidas van dirigidas a optimizar la ventilación de forma que el aumento del shunt, la hipoxemia secundaria al mismo, la hipercapnia y el aumento de la presión en la vía aérea no pongan en peligro al paciente durante la cirugía. OBJETIVO: Analizar el comportamiento de los pacientes ante las distintas modalidades ventilatorias, valorando la eficacia en cuanto a la ventilación y oxigenación (disminución del shunt) y sus repercusiones hemodinámicas. Determinar los efectos de la FiO2, del VT y la PEEP en la oxigenación pulmonar en pacientes sanos y en pacientes con neoplasia pulmonar. MATERIAL Y MÉTODO Se diseñó un estudio prospectivo, en pacientes programados para cirugía electiva susceptibles de ventilación unipulmonar (OLV). Se definieron dos grupos: Un grupo Control de 40 pacientes sin patología pulmonar que iban a requerir OLV y otro, grupo Cáncer, formado por 40 pacientes con Cáncer de pulmón que iban a ser sometidos a toracotomía. La medicación preanestésica consistió en todos los casos en midazolam y atropina por vía endovenosa. Preoxigenamos a todos los pacientes con mascarilla facial y FiO2 de 1. Ambos grupos se indujeron con fentanilo y propofol. Una vez obtenida la pérdida de conciencia se procedió a la obtención de relajación muscular con succinilcolina y luego a intubar con tubo de doble luz tipo Robertshaw; intubamos el bronquio contralateral al hemitórax que iba a ser intervenido y verificamos la correcta colocación del tubo por auscultación y fibrobroncoscopio. Procedimos a ventilar al paciente con un ventilador AESTIVA5, en modalidad volumen control, con volumen corriente entre 8-10 ml/Kg, relación I: E 1:2 y la frecuencia respiratoria de 12 respiraciones por minuto o que mantuviera una concentración de CO2 espirado entre 25 y 30 mmHg. En el grupo 1 el mantenimiento de la anestesia se realizó con remifentanilo y propofol; y en el grupo 2 con propofol , cisatracurio por vía intravenosa mientras que la analgesia se realizó a través del catéter epidural con una perfusión continua de bupivacaína con fentanilo. Se midieron diferentes variables gasométricas, respiratorias y hemodinámicas en distintos momentos de la intervención: a los 15 minutos de colocar al paciente en decúbito lateral en ventilación bipulmonar, a los 15 minutos de iniciada la OLV; y en el grupo Cáncer una tercera muestra tras el clampaje del paquete vascular. El análisis estadístico se realizó con la ayuda del paquete STATISTICA. Mediante un análisis de la varianza trifactorial, (son caso, FiO2 y PEEP), pudimos estudiar la influencia de estos tres factores en las variables pCO2, pO2 uni y bipulmonar, en la compliancia y su repercusión hemodinámica. RESULTADOS Los resultados del estudio estadístico se refieren al total de los 80 pacientes incluidos en el estudio y programados para cirugía electiva por el servicio de cirugía torácica del Hospital Universitario Infanta Cristina de Badajoz. La distribución por sexos de nuestra serie mostró un predominio masculino (71%) con 57 hombres; 25 en el grupo control y 32 en el grupo cáncer, frente a 23 mujeres (29%); 15 en el grupo control y 8 en el grupo cáncer. De los 80 tubos endobronquiales de doble luz colocados, el 42.5% de los tubos fueron del número 37 Fr, y el 38.75% fueron del 35 Fr. La edad media fue 47.88 ± 19.7 años (min-máx: 17-79): para el grupo control fue 32.6 ± 14.3 (min-máx: 17-71) y 62.77 ± 10.7 (min-máx: 37-79) para el grupo cáncer. Durante la ventilación bipulmonar observamos valores de pO2 más bajos en el grupo cáncer respecto a los controles cuando administramos una FiO2 de 0.5 con o sin PEEP y cuando administramos FiO2 1 y PEEP 10, mientras que la pO2 aumenta ligeramente en los cánceres con respecto a los controles cuando administramos FiO2 de 1 y PEEP 0; estos resultados son estadísticamente significativos (p = 0.03). La oxigenación arterial durante la ventilación unipulmonar fue mejor en los casos con FiO2 de 1 que en los de FiO2 0.5; coincidiendo con los resultados descritos en la literatura. Fueron resultados estadísticamente significativos. La incidencia de hipoxemia del estudio fue del 12.5%, si lo analizamos por grupos esta incidencia aumenta al 15% en los casos control y disminuye a un 10% en los casos cáncer. Un descenso en la pO2 fue observado durante la OLV en los casos control cuando se administró PEEP; sin embargo, este descenso no se aprecia en los casos de cáncer, estos resultados no son estadísticamente significativos, pero se pueden señalar indicios de significación (p=0,08), posiblemente debidos a un pequeño tamaño muestral. Los niveles de pCO2 en los casos cáncer son significativamente mayores (p=0.027) que en los casos control. En todos los casos, la presión en la vía aérea es superior en la ventilación unipulmonar como muestra el gráfico adjunto. Respecto a la mecánica pulmonar la presión meseta en la vía aérea presentó un incremento de presión media de 8.05 ± 3.4 cmH2O al pasar de ventilación bipulmonar a unipulmonar. Durante la intervención observamos tensiones sistólicas significativamente superiores en los casos cáncer que en los controles. Aparecieron también diferencias significativas en el comportamiento de la tensión sistólica en FiO2 0,5 y 1: en el caso FiO2=0,5 la tensión sistólica aumentó de los controles a los casos cáncer mientras que con FiO2=1 no hubo dicho aumento. En cuanto a las tensiones arteriales diastólicas, la única diferencia significativa que observamos fue que disminuyeron al poner PEEP. Observamos un aumento estadísticamente significativo de la complianza cuando empleamos PEEP de 10, fundamentalmente en los pacientes con patología pulmonar (p=0.02). No observamos diferencias estadísticamente significativas en cuanto al lado de la toracotomía aunque en los controles aparecen indicios de significación, siendo la PO2 mayor en toracotomías izquierdas que en toracotomías derechas. CONCLUSIONES Altos valores de FiO2 mejoran la oxigenación en ventilación unipulmonar. La aplicación selectiva de PEEP sobre el pulmón dependiente no incrementa significativamente la oxigenación intraoperatoria del paciente y no mejora clínicamente la complianza pulmonar en pacientes sin patología pulmonar. Sólo resultó ser beneficiosa para pacientes con enfermedad pulmonar subyacente. No observamos relación entre el lado de la toracotomía (derecha o izquierda) y la oxigenación durante la OLV.