Biopsia de ganglio centinela en melanoma malignovalor pronóstico y correlación con el indice mitótico. Experiencia en un hospital terciario

Resumen

INTERÉS ACTUAL DEL TEMA La biopsia del ganglio centinela (BGC) en el melanoma cutáneo se basa en la teoría de la diseminación linfática preferente de ésta neoplasia, siendo los ganglios linfáticos regionales la localización inicial más común de las metástasis del melanoma cutáneo. La definición de ganglio centinela es el primer ganglio linfático regional en el cual el melanoma podría metastatizar. La técnica de detección y realización de BCG en el melanoma fue descrita por Morton et al. y su finalidad es detectar la presencia o ausencia de metástasis linfáticas regionales no detectables clínicamente en el ganglio centinela de la región donde se encuentra el melanoma y así evitar disecciones ganglionares extensas innecesarias en caso de ausencia de afectación. Otras técnicas no invasivas como la ecografía de ultrasonidos y la tomografía por emisión de positrones (PET) han demostrado su limitación en el diagnóstico precoz de las metástasis debido a la incapacidad de detección de micrometástasis pese a su gran sensibilidad. No obstante, durante los últimos años, ha ido apareciendo un grupo de autores que se muestran contrarios a la implantación de la BCG como técnica estándar en el manejo del paciente con melanoma localizado. El principal argumento en contra de la utilización rutinaria de dicha técnica es que la linfadenectomía electiva o profiláctica (en pacientes con melanoma localizado) no ha demostrado un aumento de la supervivencia frente a la linfadenectomía terapéutica o diferida (en pacientes con adenopatías clínicamente detectables); por tanto, es de esperar que la BCG y la linfadenectomía selectiva posterior también carezcan de efectos beneficiosos para el paciente. Según la sexta clasificación de la American Joint Comité on Cancer (AJCC, 2002), el pronóstico para un paciente diagnosticado de melanoma maligno dependería principalmente de dos factores: el espesor del tumor primario, medido a través del espesor micrométrico de Breslow y la presencia o ausencia de metástasis en los ganglios linfáticos regionales. En los últimos años han ido apareciendo críticas al citado sistema de clasificación propuesto por la AJCC debido a su complejidad y a que el pronóstico y el estadio no siempre están directamente correlacionados. Esto estimuló la búsqueda de otros factores pronósticos que ayudaran a clasificar mejor a los pacientes tanto dentro de los N0 como de los N1. Entre estos otros factores, algunos ya han demostrado tener potencial pronóstico en diversas series independientes: el índice mitótico, la expresión de ciertos marcadores en el tumor primario o en sangre, la edad y el sexo. Estos hallazgos han llevado a incluir en el manual del 2009 de la AJCC al índice mitósico como elemento necesario en la estadificación de los melanomas en estadio T1 ya que, los datos de la AJCC Melanoma Staging Database demostraron que el índice mitósico era el segundo factor pronóstico de supervivencia más potente, tras el espesor tumoral (Breslow). El presente trabajo reúne los resultados de 8 años de experiencia en la técnica (de BGC aplicada al tratamiento del melanoma cutaneo) en un hospital terciario y centro de referencia de la Comunidad Valenciana. Se analizan variables con valor pronóstico establecido como el espesor micrométrico de Breslow, edad, sexo, además de otras variables más novedosas con valor pronóstico potencial como el índice mitótico. HIPÓTESIS DE TRABAJO Desde un punto de vista teórico los melanomas más agresivos- con peor pronóstico deberían presentar mayores tasas de ganglios centinelas positivos. La presencia de un índice de Breslow alto, la ulceración, la regresión y la presencia de un índice mitótico elevado deberían correlacionarse positivamente con la presencia de ganglio centinela positivo. Sin embargo no está bien establecida la relación existente entre todas estas características de presentación del melanoma cutáneo con el resultado de la técnica del ganglio centinela. OBJETIVOS El objetivo principal del estudio es describir y analizar la correlación entre la presencia de ganglio centinela positivo o negativo y el índice mitótico en los pacientes con melanoma atendidos en nuestro centro. Como objetivos secundarios se plantearon: - Determinar si los pacientes con un resultado positivo en la técnica de BGC atendidos en nuestro centro presentan una supervivencia menor que los pacientes que tienen un resultado negativo. - Determinar si los pacientes con un índice mitótico elevado tienen una supervivencia menor que los que presentan un índice mitótico bajo entre los pacientes atendidos en nuestro centro. - Determinar si existe correlación entre el resultado de la técnica de BGC en los pacientes atendidos en nuestro centro con otras variables con valor pronóstico establecido como son el espesor de Breslow, el nivel de Clark, la ulceración, la regresión la edad y el sexo. - Determinar cómo influye en la supervivencia de los pacientes atendidos en nuestro centro el índice de Breslow, el nivel de Clark, la ulceración, la regresión, la edad y el sexo