Tratamiento con cirugía local del cáncer de recto en estadio temprano con o sin quimio-radioterapia

Resumen

El uso de las técnicas de cirugía local para el tratamiento del cáncer de recto en estadios tempranos está en aumento en todo el mundo gracias a las terapias adyuvantes y neoadyuvantes, y al progreso tecnológico en la cirugía. Se han propuesto beneficios de la cirugía local con respecto a los tradicionales métodos de cirugía radical: menor morbilidad operatoria y postoperatoria, con preservación del esfínter anal y el evitar la realización de una colostomía permanente. Varios estudios han demostrado que no existen diferencias significativas entre la cirugía convencional y la local en recurrencia de la enfermedad o supervivencia para el tratamiento del cáncer de recto en estadio T1, estando en duda y con resultados dispares en T2. OBJETIVOS: Los objetivos de este trabajo son determinar la eficacia y la seguridad de la cirugía local en comparación con la cirugía convencional para el cáncer de recto localizado (en estadios tempranos) realizando una revisión literaria sistemática en forma de metaanálisis para una publicación en Cochrane. MÉTODOS DE BÚSQUEDA Y CRITERIOS DE SELECCIÓN: La búsqueda bibliográfica ha consistido en buscar estudios controlados randomizados o quasi-randomizados que incluyan pacientes mayores de 18 años con cáncer de recto en estadio T1-T2 N0M0 (en la clasificación TNM) tratados con cirugía local versus cirugía convencional con o sin quimiorradioterapia adyuvante o neoadyuvante. La búsqueda bibliográfica se realizó según los criterios de la Cochrane en el Registro Especializado del Cochrane Colorectal Cancer Group, el Registro Central de Ensayos Controlados de Cochrane (CENTRAL) (The Cochrane Library, Issue 10, 2014), en Bases de Datos como MEDLINE y EMBASE, en Science Citation Index (accediendo a través del ISI Web of Science), ProQuest Dissertations & Theses Database (bases de datos de tesis), Bases de datos de Literatura Gris: OpenSIGLE, Abstracts de conferencias o proceeding databases (ISI Proceedings) y para estudios no publicados y estudios en marcha (ongoing studies). La fecha de búsqueda es desde el comienzo que se hallaron estudios (1950 aproximadamente, dependiendo de la fuente de búsqueda) hasta octubre de 2014. ANÁLISIS Y COLECCIÓN DE DATOS: Los estudios seleccionados se evaluaron a través del software de EROS (Early Review Organizing Software), determinando el riesgo de sesgos y extrayendo los datos relevantes: Hazard ratios (HR) y el intervalo de confianza del 95% (IC), que se obtuvieron de las variables. La Peto Odds ratio (OR) y la media se han usado para estimar los valores dicotómicos y continuos. Usamos un modelo de efecto fijo para el metaanálisis, si no existe suficiente heterogeneidad entre estudios y no hay suficientes estudios para estimar la varianza. La calidad global de la evidencia se estableció usando los grados de recomendación, análisis, desarrollo y evaluación descritos por el GRADE Working Group. RESULTADOS: La revisión incluyó tres estudios controlados randomizados que cumplían los criterios de selección, con un total de 216 participantes. No existe evidencia concluyente sobre la eficacia de la cirugía local comparado con la cirugía convencional. Las recurrencias locales fueron más frecuentes en el grupo de cirugía local, pero la diferencia observada puede ser compatible con un verdadero beneficio y un verdadero daño en la cirugía local respecto a la cirugía radical (p=0.18, OR 2.38, 95% IC0.67 a 8.46; 3 estudios, 211 pacientes, baja calidad de evidencia). La incidencia de perforación rectal o fuga anastomótica fue menor en el grupo de cirugía local, pero sin ser concluyente la evidencia (p=0.34; OR 0.62; 95% IC 0.23 a 1.65; 3 estudios, 211 pacientes, baja calidad de evidencia). Basándonos en el pequeño número de eventos, se obtuvieron resultados no concluyentes sobre la supervivencia global (p=0.63, HR 1.25, 95% IC 0.51 a 3.10; 3 estudios, 211 pacientes, baja calidad de evidencia) o en la supervivencia específica del cáncer de recto (p=0.68; HR 1.36, 95%IC 0.31 a 6.05; 1 estudio, 100 pacientes). Sólo un estudio (100 pacientes) estimó la supervivencia libre de enfermedad como variable de tiempo hasta el evento y no se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos (p=0.69; HR 1.28, 95% IC 0.39 a 4.19). También se obtuvieron resultados inconcluyentes en la incidencia de metástasis que fue similar en ambos grupos (p=1.0; OR 1.0, 95% IC 0.14 a 7.32; 2 estudios, 158 pacientes, baja calidad de evidencia). La perforación rectal intraoperatoria fue más frecuente en el grupo local comparado con la cirugía convencional (OR 8.46; 95% IC 1.42 a 50.26; 2 estudios, 113 pacientes). La incidencia de estoma temporal fue menos frecuente en la cirugía local (OR 0.12, 95% IC 0.05 a 0.28; 2 estudios, 160 pacientes). Ningún estudio analizó la mortalidad a los 30 días. El sangrado rectal fue menos frecuente en el grupo de cirugía local, pero esta diferencia no fue estadísticamente significativa (p=0.35; OR 0.53; 95%IC 0.14 a 2.02; 3 estudios, 211 pacientes, baja calidad de evidencia). La necesidad de transfusión fue menos frecuente en la cirugía local (OR 0.11; 95% IC 0.03 a 0.39; 2 estudios, 160 pacientes). La estancia hospitalaria fue 5.44 días menos en el grupo de cirugía local (MD -5.44 días; 95% IC: -10.24 a –0.63, 2 estudios, 158 pacientes). CONCLUSIONES: Esta revisión no ha podido esclarecer los efectos relativos a ambas técnicas quirúrgicas en pacientes con cáncer rectal T1 o T2N0M0. La evidencia para concluir los efectos beneficiosos o dañinos de la cirugía local para el tratamiento del cáncer rectal en estadio temprano es limitada para valorar la supervivencia global y la recurrencia loco-regional. No se han encontrado diferencias significativas en la muestra de pacientes que tuvieron eventos adversos serios (perforación o sangrado rectal) entre ambos grupos. Los resultados hallados han de ser interpretados con cautela debido a que la calidad de la evidencia es baja por la imprecisión y limitaciones de los estudios. Por eso, se establece la necesidad de rigurosos estudios controlados y randomizados para valorar la equivalencia entre los dos tipos de resección quirúrgica en términos de eficacia y para determinar si de verdad hay superioridad en la calidad de vida, menor morbilidad y costes en la cirugía local.