Aspectos anestésicos de la aplicación de un programa de rehabilitación multimodal en cistectomía radical

  1. CASANS FRANCÉS, RUBEN
Dirigida por:
  1. Jorge Valle Gerhold Director/a
  2. Pedro Cía Blasco Director/a

Universidad de defensa: Universidad de Zaragoza

Fecha de defensa: 21 de septiembre de 2015

Tribunal:
  1. Patricia Romero Fernández Presidente/a
  2. José María Calvo Vecino Secretario
  3. Aarne Erik Feldheiser Vocal

Tipo: Tesis

Teseo: 383989 DIALNET

Resumen

La recuperación intensificada quirúrgica, también denominada en inglés Fast-track Surgery o Enhanced Recovery After Surgery (ERAS), constituye una serie de medidas y estrategias perioperatorias destinadas a aquellos pacientes que van a ser sometidos a un proceso quirúrgico con el objetivo de disminuir el estrés secundario originado con la intervención. Así se propicia una mejor recuperación del paciente al disminuir significativamente las complicaciones y la morbimortalidad asociada y mejorando la calidad de vida del paciente. Los programas de recuperación intensificada en cirugía abdominal (RICA) requieren un complejo abordaje interdisciplinar para su correcta implantación. En ellos el papel del anestesiólogo es clave, no sólo por ser parte integrante del equipo quirúrgico sino por que sobre él recaen puntos clave de los programas de recuperación intensificada, como la fluidoterapia intraoperatoria o la estrategia analgésica perioperatoria. Los programas de recuperación intensificada en cirugía abdominal han demostrado disminuir la estancia media y las complicaciones totales frente al manejo convencional, pudiendo también disminuir los costes asociados a la intervención. La cistectomía radical con reservorio ileal o reconstrucción vesical es el tratamiento de elección en el tratamiento del cáncer de vejiga infiltrante, de alto grado o no controlable mediante tratamiento convencional. Las tasas de morbilidad postoperatoria de la misma son importantes, alcanzando en algunas series tasas de complicaciones totales del 64% y de complicaciones mayores del 13% y tasas de mortalidad de 2.3%. Dos tercios de las complicaciones que sufren los pacientes tras la cistectomía radical se dan durante el ingreso, traduciéndose en un aumento de la estancia hospitalaria del paciente. Los pacientes sometidos a cistectomía radical pueden ser candidatos ideales para programas ERAS, dado que el potencial para la reducción del estrés quirúrgico y las complicaciones es muy alto. De esta forma, ERAS society ha emitido guías de recomendaciones para protocolos ERAS adaptados específicamente para cistectomía radical. Sin embargo, el desarrollo y la implementación de los protocolos ERAS en urología parece ser muy baja. Aunque los ítems seleccionados en los protocolos ERAS han demostrado efectividad, no existe ningún estudio que haya aplicado la totalidad de los ítems y haya comparado sus resultados con la no utilización de los mismos y la mayoría de estudios son de calidad limitada o de potencia insuficiente para conseguir resultados estadísticamente significativos dado su pequeño tamaño muestral. De la misma forma, la realización de ensayos clínicos alestorizados comparando protocolos ERAS con la terapia convencional es muy compleja y prácticamente imposible de cegar. El objetivo del estudio es determinar la evidencia científica disponible sobre la efectividad de la recuperación intensificada sobre la cistectomía radical y analizar la eficacia de la aplicación del mismo en nuestro centro (hospital universitario de tercer nivel). Para la síntesis de la evidencia científca se realizó una revisión sistemática de acuerdo a las directrices Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA statement), al Manual Cochrane para revisiones sitemáticas de intervenciones y las 8 recomendaciones metodológicas publicadas por Jakobsen. La pregunta estructurada a responder por esta revisión fue si la aplicación de los programas de recuperación intensificada en cistectomía radical afectaba a la aparición de complicaciones, mortalidad, estancia media, tasa de reingreso hospitalario o tasa de ingreso en unidad de cuidados críticos. De acuerdo con PRISMA-P(, el protocolo de revisión sistemática se registró en la base de datos prospectiva para revisiones sistemáticas y meta-análisis PROSPERO el 17 de Marzo de 2015 (CDR42015017596). En la misma se hallo que la cistectomía radical es una cirugía que puede beneficiarse del planteamiento ERAS del proceso perioperatorio frente a la terapia convencional, existiendo indicios de la existencia de una reducción en el número de complicaciones totales y en la estancia hospitalaria de los pacientes sometidos a la misma, aunque el pequeño tamaño muestral de los estudios publicados es insuficiente para poder concluir definitivamente cuál es el grado real de disminución de complicaciones y de estancia media existente. En cuanto al análisis de la aplicación en nuestro centro, se realizó un estudio de análisis retrospectivo de pacientes sometidos a cistectomía radical con diversión ileal desde Enero de 2004 a Diciembre de 2014 de forma consecutiva. Tomando como punto de corte el momento de la implantación del protocolo de recuperación intensificada, se compararon 2 muestras, una muestra histórica de enero de 2004 hasta junio de 2011 y una muestra ERAS desde junio de 2011 hasta diciembre de 2014. Se recogieron datos de edad, sexo, tipo de procedimiento, índice de comorbilidad de Charlson, grado de extensión local (T), presencia de afectación ganglionar y de metástasis a distancia para comprobar la comparabilidad entre muestras. El outcome primario de nuestro estudio fue el número de complicaciones a 30 días de alta hospitalaria y los outcomes secundarios fueron el número de complicaciones grado Clavien-Dindo > 2 a 30 días de alta, la mortalidad a 30 días de alta y al año, el tiempo de estancia hospitalaria, el tiempo de estancia en cuidados críticos, la tasa de readmisión hospitalaria, la tasa de readmisión en cuidados críticos, la tasa de reintervención, y la necesidad de sondaje nasogástrico, nutrición parenteral, o transfusión sanguínea en periodo postoperatorio. Se halló que el planteamiento perioperatorio ERAS de la cistectomía radical frente al planteamiento convencional implica un trato al paciente menos agresivo, con una reducción en la utiización de sondas nasogástrica, nutrición parenteral total o tiempo de intubación orotraqueal bajo ventilación mecánica sin provocar aumentos de tasas de complicaciones, complicaciones grado Clavien-Dindo > 2, mortalidad, tiempo de estancia hospitalaria, estancia en unidad de críticos, tasa de reingresos o reintervenciones quirúrgicas. Los pacientes que no sufrieron complicaciones mayores durante su ingreso se pueden beneficiar de una reducción de estancia hospitalaria si se les aplica estrategias perioperatorias ERAS. El uso de abordajes laparoscópicos o la optimización preoperatoria mediante programas de prehabilitación quirúrgica pueden ser puntos de mejora a estudio para lograr reducciones en las tasa de complicaciones y el tiempo de estancia hospitalaria.