Valor pronóstico de las calcificaciones coronarias, estudiadas mediante tomografía computarizada multicorte, en la población urémica

Resumen

INTRODUCCIÓN. La presencia de calcificaciones arteriales coronarias (CAC) en los pacientes urémicos es un marcador de alta sensibilidad de ateromatosis, y se considera, por ello, un potente predictor de mortalidad cardiovascular. Aunque los mecanismos responsables de la CAC en la uremia no se conocen con exactitud, sabemos que se trata de un proceso activo mediado por células y regulado por factores de formación y de reabsorción ósea. Uno de los principales moduladores de la diferenciación de células mesenquimales a osteoblastos descritos es el Cbfa-1. OBJETIVOS: -Analizar la prevalencia y severidad de las CAC en los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada. -Determinar el valor predictivo de la presencia de CAC en la aparición de eventos cardiovasculares (ECV) y mortalidad global en la población urémica, y analizar los factores relacionados con su desarrollo, en particular la expresión de Cbfa-1. PACIENTES: Se incluyeron 166 pacientes, 111 pacientes en hemodiálisis (HD) y 55 pacientes con ERC estadios 4 y 5 (prediálisis). En total fueron 90 ? y 76 ?, con una edad media de 64.4± 14.5 años. El 29% eran diabéticos. Las causas más frecuentes de la enfermedad renal fueron: la nefropatía intersticial (21.3 %), la nefropatía glomerular (21%) y la nefropatía diabética (20%). El tiempo de permanencia en hemodiálisis fue de 27.6 (10.6-97.4) meses. El tiempo de seguimiento fue de 19,7 meses ± 8.1 (2-33). MATERIAL Y MÉTODOS: - Cuantificación de calcio coronario mediante tomografía computarizada multicorte, un equipo de 16 detectores LightSpeed Plus GE Medical System (escala de Agaston). - Valoración de la expresión de Cbfa1 en células nucleadas de sangre periférica. - Parámetros bioquímicos, por métodos rutinarios de laboratorio. RESULTADOS: Las CAC fueron muy prevalentes en nuestra población, en un 92% en los pacientes en HD y un 80% en los pacientes prediálisis, con una media de score de calcio coronario (SCC) total de 1638 ± 214 en HD y de 872 ± 187 en prediálisis. También las CAC fueron muy severas al afectar a más de 4 vasos coronarios en un 68%, en el caso de pacientes en HD y en un 47% de los casos de los pacientes prediálisis. La coronaria descendente anterior, ha sido la coronaria más calcificada y la coronaria principal izquierda y la descendente posterior, las menos calcificadas. Se determinó Cbfa-1 en monocitos de sangre periférica. Los pacientes prediálisis tenían los niveles de Cbfa-1 más altos, respecto a los pacientes en HD, sin que esta diferencia alcance la significación estadística. Los determinantes de la calcificación coronaria, en nuestro caso, han sido: La edad, tabaquismo, niveles altos de urea, PCR y triglicéridos y niveles bajos de colesterol y albúmina. Además, en los pacientes en HD parece influir el tiempo de evolución de la DM y el IMC, mientras que en los pacientes prediálisis, han sido los niveles altos de LDL colesterol. No se han encontrado asociaciones con los parámetros del metabolismo mineral. Los determinantes de la expresión de Cbfa-1 en los monocitos circulantes, han sido, en los pacientes en HD, la albúmina, la urea y el tiempo de permanencia en HD, mientras que en los prediálisis, han sido, el ácido úrico y el tabaquismo. En cuanto a calcificación coronaria y Cbfa-1, en los pacientes en HD existe una correlación entre niveles muy altos de Cbfa-1 y SCC extremos, mientras que en los prediálisis, el Cbfa-1 se correlacionó con el SCC en la coronaria principal izquierda y en la descendente posterior, las arterias coronarias menos calcificadas. Durante un periodo de seguimiento de 20 meses, la tasa de mortalidad total fue en torno a un 20%, siendo en un 48% de los casos de origen cardiovascular. Los pacientes en HD presentaron mayor tasa de ECV (38%) que los pacientes prediálisis. Los pacientes que desarrollaron mortalidad de origen cardiovascular o los que desarrollaron cualquier ECV durante el seguimiento tenían una mayor prevalencia de los factores de riesgo cardiovascular clásicos y una mayor prevalencia de la enfermedad cardiovascular previa. Asimismo, tenían los niveles de albúmina más bajos y los niveles de PCR e índices de calcificación coronaria más altos. Los niveles circulantes de Cbfa-1 no parecen influir en la morbi-mortalidad cardiovascular de esos pacientes. En el análisis multivariado, las calcificaciones coronarias y los niveles de PCR se asociaron de forma independiente con la morbi-mortalidad cardiovascular. CONCLUSIONES: -Las calcificaciones coronarias son muy prevalentes en la población urémica y desde estadios previos al inicio de la terapia renal sustitutiva. Además, en esta población los índices de calcificación coronaria son muy severos. -El desarrollo de calcificaciones coronarias se relaciona con los factores de riesgo cardiovascular clásicos y con el grado de inflamación, pero no con las alteraciones del metabolismo calcio-fósforo. -Es posible medir los niveles de Cbfa-1 en monocitos circulantes. -El riesgo de morirse por motivos cardiovasculares o de desarrollar eventos cardiovasculares aumenta de 2.4 (HR 2.4) veces más en los pacientes más calcificados.