Estudio comparativo de dos métodos de programación de la presión positiva al final de la espiración en pacientes con síndrome de distrés respiratorio agudo.

Resumen

ANTECEDENTES: Actualmente el tratamiento del Síndrome de Distrés Respiratorio Agudo (SDRA) se basa en el soporte respiratorio y en el tratamiento de la causa precipitante que conduce al SDRA; siendo dicho soporte, además, uno de los posibles desencadenantes del cuadro. Dentro del soporte respiratorio, únicamente la ventilación mecánica con volumen tidal bajo (6 ml/kg peso) ha demostrado disminuir la mortalidad del SDRA, con respecto a la ventilación con volumen tidal alto (12 ml/kg peso) en el estudio ARDS Network 44. La aplicación de PEEP en la ventilación mecánica, permite mantener los alveolos aireados para mejorar el intercambio gaseoso, así como evitar la inducción de SDRA secundario a la ventilación mecánica. Aunque existen diferentes métodos para determinarla, ninguno de ellos ha demostrado una disminución de la mortalidad. En el estudio ARDS Network44, el nivel de PEEP se aplicaba de forma fija en función de la fracción inspirada de oxígeno (FiO2) aplicada al paciente. Nosotros creemos que el nivel de PEEP debe ser individualizado en cada paciente en función de su mecánica en cada momento, valorada en función de la curva presión-volumen pulmonar. OBJETIVOS: El objetivo principal de este estudio es demostrar que la determinación de la PEEP según la curva P-V en pacientes con SDRA reduce la mortalidad global a los 28 días frente a la determinación empírica en función de la FiO2 aplicada, así como la identificación de los factores asociados con la mortalidad de dichos pacientes. Siendo los secundarios su efecto sobre la oxigenación, la situación hemodinámica, tiempo en ventilación mecánica, estancia en UCI e intrahospitalaria, mediadores inflamatorios, nivel de sedación y necesidad de fármacos sedantes y relajantes musculares, y fracaso de órganos. DISEÑO: Estudio de intervención, prospectivo y aleatorio. LUGAR: Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), Hospital Universitario Príncipe de Asturias. METODOLOGÍA: 70 pacientes consecutivos con SDRA ingresados en la UCI y en ventilación mecánica, ventilados con volumen tidal bajo (6 ml/kg peso) y limitación de presión meseta a 35 cmH2O, y aleatorizados a dos grupos en función de a PEEP aplicada: uno individualizado en función de la curva presión-volumen de cada paciente (grupo “PEEP medida”), y otro fijo en función de la FiO2 aplicada, según el método seguido en el estudio ARDS Network44 (grupo “PEEP tabla”). RESULTADOS: La mortalidad a los 28 días en el grupo “PEEP tabla” fue del 38,9% frente a un 20,6% del grupo “PEEP medida” (p = 0,12). A los 28 días los pacientes incluidos en el grupo de “PEEP medida” tenían mayor número de días libres de fracaso multiorgánico (20,5 días (0-26) vs 6 días (0-23,75), p = 0,02); así como se observa una tendencia a una mejor oxigenación, menores presiones en la vía aérea y mejor complianza pulmonar. La mortalidad global a los 28 días fue del 30% y la hospitalaria del 42,85%. En el análisis multivariado de la mortalidad a 28 días encontramos que el sexo femenino, el grupo de estudio “PEEP tabla”, presentar una puntuación en la escala SOFA364 mayor o igual a 9, presentar una puntuación en la escala APACHE II363 mayor de 19 y tener un pH a la inclusión menor de 7,34 se asocian a una mayor mortalidad. CONCLUSIONES: La ventilación de los pacientes con SDRA con volúmenes tidal bajos, limitación de presión a 35 cmH2O y una PEEP en función de la curva presión - volumen se asocian a mayor número de días sin fracaso multiorgánico a los 28 días, así como a una tendencia a una menor mortalidad a los 28 días.