Utilidad pronóstica de la galectina-3 en la predicción de eventos cardiovasculares en pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica crónica

Resumen

Introducción. La enfermedad cardiovascular (ECV) es la principal causa de morbimortalidad a nivel mundial y la primera causa de muerte en adultos mayores de 45 años. De entre sus manifestaciones clínicas, la enfermedad coronaria es la más frecuente y la que provoca un mayor número de eventos cardiovasculares, incluso en pacientes con buen control de los factores de riesgo. Es por ello que podrían resultar de utilidad nuevas estrategias pronósticas basadas en la cuantificación de biomarcadores plasmáticos, además de permitir clasificar a aquellos pacientes con un riesgo elevado de recurrencia de eventos. Por otro lado, la diabetes mellitus (DM) y la ECV están íntimamente relacionadas de manera bidireccional. En la cardiopatía isquémica, la presencia de DM tipo-2 (DM-2) se asocia con la aparición precoz de enfermedad coronaria y con lesiones coronarias más extensas y con más riesgo de complicación que en pacientes no diabéticos. Por ello, se ha establecido que los pacientes con DM-2 poseen un riesgo cardiovascular equiparable a aquellos que ya han padecido un evento cardiovascular previo. Sin embargo, a día de hoy no existen biomarcadores específicos para la predicción del riesgo cardiovascular en estos pacientes. La aterosclerosis es el proceso patológico principal que subyace a la ECV, y su principal manifestación es la placa de ateroma. Esta placa se produce como resultado de diversas respuestas celulares, entre las que se incluyen la disfunción endotelial, la migración de monocitos al espacio subendotelial y su transformación en macrófagos, la captación y oxidación de lipoproteínas y colesterol, la adhesión plaquetaria y finalmente, la formación de un trombo que puede derivar en isquemia. El desarrollo y progresión de la placa de ateroma está favorecido por un ambiente inflamatorio en el cual varias proteínas han sido implicadas. Monocyte chemoattractant protein-1 (MCP-1) es una quimioquina encargada de la atracción de monocitos al espacio subendotelial, y galectina-3 (Gal-3) es un factor quimioatrayente de monocitos a la pared vascular y un agente profibrótico implicado en el remodelado cardiovascular. Ambas moléculas, MCP-1 y Gal-3, podrían ser sobreexpresadas por células implicadas en la aterogénesis, por lo que su detección en sangre podría ser utilizada para el pronóstico de la ECV. Métodología. En la presente Tesis se ha estudiado el valor pronóstico potencial de MCP-1 y Gal-3 para la predicción de eventos cardiovasculares en 964 pacientes con cardiopatía isquémica crónica, con o sin DM-2 asociada. El objetivo primario se definió como la combinación de eventos isquémicos agudos (síndrome coronario agudo con y sin elevación del segmento ST, ictus y accidente isquémico transitorio) más insuficiencia cardiaca y mortalidad por cualquier causa. Los objetivos secundarios fueron los eventos isquémicos agudos y el combinado de insuficiencia cardiaca o muerte. Resultados. Entre los pacientes incluidos hubo 232 diabéticos y 732 no diabéticos, con predominio de varones 75,0% vs. 76,6%, p=0,609, respectivamente. La media de edad fue de 61 (54-72) años vs. 60 (51-71) años, p=0,092, en diabéticos y no diabéticos, respectivamente. Los pacientes diabéticos tenían mayor índice de masa corporal, mayor prevalencia de hipertensión arterial e historia previa de insuficiencia cardiaca, y mostraron mayor número de vasos afectados, porcentajes menores de revascularización completa y mayores de implante de stents recubiertos y by-pass coronarios. Además, con mayor frecuencia se encontraban en tratamiento con ácido acetil-salicílico, antagonistas del receptor de angiotensina-II, diuréticos y nitratos. Los pacientes diabéticos mostraron también concentraciones menores de colesterol, de lipoproteína de colesterol de alta densidad (HDL-c) y de lipoproteína de colesterol de baja densidad (LDL-c) pero mayores de triglicéridos, proteína C-reactiva (PCR), MCP-1 y Gal-3. Los eventos cardiovasculares fueron más frecuentes en la población diabética comparada con la no diabética. El objetivo primario tuvo lugar en el 24,6% de los pacientes diabéticos frente al 17,5% de los no diabéticos (p=0,021), la isquemia aguda en el 15,9 % de los diabéticos y en el 10,8% de los no diabéticos (p=0,048), y la insuficiencia cardiaca o muerte en el 14,2% y en el 8,6% de los diabéticos y los no diabéticos, respectivamente (p=0,017). En el análisis multivariante, Gal-3 se asoció con mayor riesgo del evento combinado primario en los pacientes diabéticos, así como la historia previa de enfermedad cerebrovascular, y el tratamiento con Clopidogrel se asoció a menor riesgo para este evento. En los pacientes no diabéticos, solo NT-proBNP y MCP-1 mostraron incremento del riesgo del evento primario, así como la edad y el sexo masculino. El tratamiento con estatinas se asoció con la disminución del riesgo de este evento. Gal-3 se asoció, entre los pacientes diabéticos, a un riesgo más elevado de isquemia aguda, al igual que la historia previa de enfermedad cerebrovascular. El tratamiento con inhibidores de la enzima conversora de angiotensina y el sexo masculino se asociaron a disminución del riesgo del evento. En los pacientes no diabéticos, en cambio, sólo MCP-1 se asoció con el aumento del riesgo de isquemia aguda, al igual que el sexo masculino, el hábito tabáquico y el LDL-c. Entre los diabéticos, Gal-3 se asoció con incremento del riesgo de insuficiencia cardiaca o muerte, junto con la edad, la presencia de fibrilación auricular, el tratamiento con anticoagulantes, anti-aldosterónicos y nitratos. En cambio, el LDL-c se asoció con una reducción del riesgo de este evento. En los pacientes no diabéticos, NT-proBNP se relacionó con mayor riesgo de insuficiencia cardiaca o muerte, al igual que la edad. Las estatinas, por el contrario, se asociaron con menor riesgo para este evento en los no diabéticos. Conclusión. Gal-3 tiene valor pronóstico de eventos cardiovasculares recurrentes en pacientes diabéticos con cardiopatía isquémica crónica. En ausencia de diabetes, Gal-3 no tiene valor predictivo, a diferencia de MCP-1 y NT-proBNP, que serían predictivos de isquemia aguda y de insuficiencia cardiaca o muerte, respectivamente.