Correlación morfológica, funcional y radiológica en el pie plano valgo. Propuesta de protocolo diagnóstico para unidades de selección del contingente en el Ejército de Tierra

Resumen

El concurso de diferentes recursos técnicos, fundamentalmente radiográficos, fotográficos y cinematográficos, nos ha permitido avanzar sensiblemente en los últimos tiempos en el conocimiento del pie, tanto en condiciones de normalidad como en sus variantes patológicas, entre las que el pie plano valgo es una de las más caracterizadas. Pero este progreso no parece haberse acompañado en la misma medida de una concienciación paralela de la generalidad de los profesionales respecto de la complejidad mecánica de este mismo ni del impacto que puede llegar a ocasionar en el conjunto del aparato locomotor. Por el contrario, con frecuencia estos avances se han seguido de dinámicas –cuando menos discutibles- de inducción de demanda tecnológica por parte de diversos profesionales. Por otra parte, su aludida complejidad y la relativa juventud de la moderna Podología confieren actualmente al panorama doctrinal sobre el pie y sus alteraciones una apariencia un tanto confusa y a veces aún contradictoria que nos hace añorar la existencia de criterios unificados. Así, diversos autores o escuelas a menudo ostentan diferentes interpretaciones etiopatogénicas, clínicas, etc., proponiendo asimismo pautas diagnósticas o terapéuticas. A lo anterior, que trata de resumir escuetamente el marco –a la vez sugerente e intrincado- en el que se va a desenvolver quien pretenda estudiar aspectos funcionales del pie, hay que añadir circunstancias del contexto particular en el que se desarrolló este trabajo. Cuando se está en un Servicio que participa de la problemática hospitalaria habitual de sobrecarga asistencial, y en el que los trastornos pedios, y más concretamente el pie plano valgo, constituyen uno de los cuadros más frecuentes –tal vez el más, si bien la no cuantificación de este último dato no nos permite asegurarla por más que se intuya fuertemente-, se plantean nuevas perspectivas en la consideración de la presente patología: a) La masificación, unida a la alta incidencia de pies planos valgos en nuestras consultas externas, repercute sin duda sobre la calidad de la atención médica, comportando el riesgo de favorecer una actitud rutinaria ante los pacientes afectos por dicho problema. b) Parte de las técnicas exploratorias propuestas –nos referimos a las radiológicas- no se pueden considerar inocuas, son las más costosas y por demás la pertinencia de su uso, así como el número y tipo concreto de técnicas a elegir entre la amplia gama de ellas que se ofrece, es controvertida. Se les discute especialmente su pretendida mayor capacidad diagnóstica, cuando menos de un modo sistemático, puesto que las características morfológicas de los pies –huesos irregulares con bordes superpuestos que proporcionan frecuentemente imágenes radiológicas poco nítidas y tejidos blandos superficiales muy aptos para la palpación- hacen que numerosos autores propugnen una importante restricción en la utilización del radiodiagnóstico en beneficio de otros procedimientos más baratos, más rápidos, menos agresivos e igualmente fiables. c) Inevitablemente hay que aludir a la actual coyuntura económica del sector salud –con costos rápidamente crecientes- como otro factor que obliga a replantear anteriores hábitos profesionales, en un intento de racionalizar el trabajo para optimizar el empleo de los recursos en busca de un más eficiente equilibrio entre ahorro y prestación, pero cuidando a la vez de que no se resienta la calidad de los servicios. A todas esas circunstancias, que podemos considerar como del sistema sanitario general, hay que sumar la peculiaridad propia de la Institución en la que se afrontó el estudio. Al tratarse de un Servicio perteneciente a un Hospital Militar Regional con funciones de selección del contingente, la responsabilidad diagnóstica rebasa lo puramente asistencial, puesto que la mayor parte de los pies que vemos entran únicamente para ser informados acerca de su aptitud para el servicio. De hecho, son una minoría los casos que acceden a nuestras consultas por problemas estrictamente clínicos o terapéuticos y a estos apenas podemos responderles más que con breves periodos de tratamiento sintomático, pues –obviamente- nuestras competencias no contemplan el seguimiento prolongado de dichos pacientes, quienes normalmente suelen presentarse con tratamientos instaurados y controlados ya de antiguo por profesionales de la Medicina Civil. Desde la perspectiva del desempeño profesional en un medio de esas características, se es consciente tanto de la rica picaresca a que recurren para eludir el servicio militar una parte de los potenciales reclutas, como de la obligación –en tanto que integrantes de un Servicio de Sanidad Militar de proporcionar al Ejército todos los mozos físicamente útiles. Pero ambas circunstancias no justifican el tildar a “priori” de simulador a todo portador de algún motivo de exclusión, pues también somos conocedores de la dureza que a veces comporta la vida castrense, de los inevitables errores que se producen en los exámenes previos por los que habían pasado muchos de los muchachos que nos llegaban para emitirles dictamen definitivo y de que ni el dolor ni la importancia funcional se traducen siempre en alteraciones objetivas proporcionales. Toda esa previa sucesión de dilemas nos producía, sobre todo ante cuadros especialmente oscuros o sospechosos de patomimia, una cierta sensación de ansiedad en el momento de fallar la utilidad o no de los individuos. De otra parte, conocíamos que las Fuerzas Armadas de algún otro Estado, ante problemas similares, se habían planteado estudios a través de los cuales habían elaborado tablas para valorar patología pedia, mediante cuyo uso comunicaban haber mejorado sensiblemente sus porcentajes de clasificaciones correctas de futuros soldados. Fue en esta tesitura que se creyó justificado realizar un trabajo como el presente. El porqué se eligió el pie plano valgo se explica por ser, con gran diferencia, entre nuestra población adscrita la afección podológica más repetida, lo que facilitó el reunir la muestra, al tiempo que avisaba de la ineficiencia de dedicar esfuerzos a investigar otras patologías pedias mucho menos prevalentes en nuestro medio. OBJETIVO GENERAL Actualizar y reciclar al personal sanitario facultativo de nuestro Servicio en un capítulo cuantitativa y cualitativamente importante de su actividad profesional cotidiana con miras a mejorar la calidad de sus dictámenes. OBJETIVOS OPERATIVOS 1. Revisión, discusión, selección y divulgación interna al Servicio, del resultado de una búsqueda retrospectiva respecto del pie en general y del plano valgo en particular. 2. Comprobar cuantitativamente, por nosotros mismos y bajo los puntos de vista del marco doctrinal estudiado, el comportamiento del estrato etario concreto que nos corresponde evaluar –el de los mozos en edad de instrucción militar-, que no es un grupo preferentemente abordado por los textos especializados. 3. Conseguir protocolos clínicos máximamente sensibles, específicos, eficientes y seguros; tratando de aportar resultados objetivos cuantificados que justifiquen su elección. 4. Unificar criterios diagnósticos dentro de nuestro Servicio en torno a los aludidos protocolos y estudiar su propuesta a otros Servicios equiparables al nuestro. ACTIVIDADES a) El Segundo objetivo operativo se tradujo en dos tipos de tareas: 1. Conseguir una población de sujetos planos valgos y estudiar su patología y características generales. 2. Comparación de nuestros resultados con los de otros trabajos. b) Para cumplir el tercero de los objetivos operacionales sometimos a estudios de regresión logística los resultados de la serie de pacientes. c) El último objetivo operativo se plasmó en: 1. Protocolización uniforme de los estudios de pies planos valgos dentro de nuestro Servicio. 2. Presentación del estudio a la consideración de la Jefatura de Asistencia Sanitaria del Ejército. Como colofón al epígrafe Objetivos creemos que conviene una puntualización en torno al primero de los operativos, al que se le podría achacar su obviedad, puesto que a cualquier Tesis o estudio en general se le presupone implícitamente un acopio previo de información sobre el tema a tratar. Pero si pensamos que la presente Tesis no pretende exclusivamente ser un fin en si misma, sino también el documento que recoja la experiencia de un trabajo en equipo –entre cuyos propósitos se enuncia una vocación pedagógica de reciclaje basada en un compromiso previo de difundir la información seleccionada-, esa labor de compilación teórica pasa, de requisito previo obligado habitual, a ser a la vez una actividad con personalidad propia, cuya sola consecución ya supondría parcialmente la obtención de resultados concretos. Creemos que desde este punto de vista se puede, cuando menos, discutir la pertinencia de consignar dicho objetivo; así como el relativo gran peso que el capítulo de Introducción supone respecto del total del estudio, hecho este que justificaríamos en los mismos términos anteriores. La consideración del pie como una compleja unidad funcional capaz de proporcionar elevadas prestaciones, tememos que no siempre esté presente en todos los profesionales sanitarios. Si además se da la circunstancia de que estos se hallan inmersos en un medio hospitalario sobrecargado y en el que el pie plano valgo es uno de los cuadros más repetidos, se corre el riesgo de afrontar esta patología de forma rutinaria y poco rigurosa. Si a todo ello añadimos que –cuando se trabaja en un Hospital Militar Regional- a las habituales misiones clínicas se suman funciones de clasificación de la aptitud o no de los sujetos para la realización del servicio militar, la respuesta que se da a estos pacientes adquiere mayor trascendencia: por un lado, es preciso afinar en los diagnósticos a fin tanto surtir al Ejército del contingente de mozos físicamente útiles, como de excluir a todos aquellos que corresponda según la vigente legislación; por otra parte, paralelamente, hay que procurar agilizar y abaratar el gran número de exploraciones que se practican, entre las que sabemos que las radiológicas suponen una prescripción usual, por más que no conste la utilidad sistemática de las diversas técnicas. Esa serie de factores fue lo que nos motivó a realizar el presente trabajo, cuyos objetivos se pueden resumir en la realización de un reciclaje por parte del personal médico del Servicio y en la adopción de un protocolo clínico único, todo ello conducente a mejorar el coste y la calidad de nuestros diagnósticos de pies planos. Para lograr dichas metas, seleccionamos al azar 101 sujetos de entre los que accedían a nuestras consultas externas diagnosticados de pies planos valgos y los sometimos al siguiente estudio: Recogida de datos anamnésicos y de exploración física, obtención de sus impresiones plantares mediante fotopodografía y realización de tres proyecciones radiográficas en carga: lateral –para medición de los ángulos de Moreau, Costa y Bartani interno y externo y de la línea de Feiss-, dorsoplantar bifocal –sobre la que obteníamos el ángulo astragalocalcáneo- y frontal –para el cálculo del ángulo valgo calcáneo-. Los resultados, en su parte descriptiva, no diferían sustancialmente de la patología típica del proceso en estudio. Si acaso, nuestra serie, pese a ostentar una nítida afectación morfológica, es algo más parca en manifestaciones álgicas y funcionales de lo que la bibliografía general describe. Pero caracterizar a la población de pies planos valgos en edad de servicio miliar, aunque requisito implícito para la consecución de otros objetivos, era sólo uno más entre nuestros intereses. Como prioridad se marcó la unificación de criterios de trabajo en torno a un protocolo clínico, estadísticamente validado, que nos asegurase –dentro de unos márgenes aceptables de confianza estadística- que era suficientemente certero para nuestros fines diagnósticos y clasificatorios, al tiempo que con unas óptimas relaciones de seguridad y precio. En la práctica, la anterior prioridad pasaba por el intento de obviar la realización sistemática de radiogramas en los exámenes. Para basar ese rechazo del radiodiagnóstico escogimos, a propuesta unánime de un grupo de ocho especialistas consultados por separado, la huella plantar como criterio cierto de evaluación y sometimos los resultados a un análisis univariante mediante el test chi-cuadrado o, en su defecto, el exacto de Fisher. De esta comparación múltiple resultó que la exploración física y radiológica estaban semejantemente asociadas al pie plano (en concreto ambos procedimientos presentaban niveles de dudosa significación). En este punto, por ser de forma clara no estadísticamente significativas la totalidad de variables de Anamnesis (todas las P> .0023, [α/22 = .0023 según el método de Bonferroni, ya que fueron 22 las comparaciones efectuadas]) y por temor a que la subjetividad de estos datos pudiera encerrar algún tipo de sesgo –interesado o no-, decidimos prescindir para el resto de cálculos de ese bloque del protocolo. Puesto que las tablas de contingencia no se habían decantado por la radiografía ni por la exploración física, dimos el segundo paso en el método que nos habíamos trazado: realizar modelos de análisis de regresión logística intentado ver si una técnica era más explicativa del pie plano valgo que la otra. Así pues, y siempre mantenido el fotopodograma como variable dependiente, creamos diversos modelos de regresión, combinando –como variables independientes- parámetros radiológicos con físicos, o bien unos u otros separadamente, y considerándolos unas veces como variables numéricas o cuantitativas y otra como categóricas o cualitativas. Línea de Feiss, Ángulos Costa-Bartani interno y externo, Suma de signos físicos presentes, Relieve maleolar interno y Caída del arco longitudinal interno, se revelaron alternativamente como los más discriminantes, pareciendo apreciarse un muy leve predominio del radiodiagnóstico sobre la exploración física. Por comprobar si esa ligera supremacía era suficiente como para justificar los mayores inconvenientes de la radiología, se procedió a enfrentar –según el método de Bennet- las capacidades predictivas de algunos modelos logísticos más relevantes de las dos técnicas a debate. nuevamente resulta que ambos procedimientos son aproximadamente equivalentes (todas las P > .10). De todo ello, por fin, concluimos recomendando para nuestras actividades la exploración física combinada con la podoscopia como método de elección para la detección y cuantificación de aplanamientos de la bóveda del pie, debiendo reservarse la realización de la proyección lateral en carga –para el cálculo de la Línea de Feiss y de los Ángulos interno y externo de Costa-Bartani- como auxilio de casos puntuales y/o especialmente oscuros. Como materialización efectiva de esas conclusiones se propone el protocolo contenido en el Anexo 9.3, el cual muestra del 72 al 78% de clasificaciones correctas, porcentaje alcanzado a expensas de una muy elevada sensibilidad y de una regular especificidad; esta combinación la estimamos tolerable, ya que, en caso de mala clasificación, actuaría en general favoreciendo la exclusión del Servicio de falsos casos positivos –sujetos útiles- y no la inclusión entre los teóricamente sanos de falsos negativos –sujetos realmente enfermos-, lo que se nos antoja más grave. CONCLUSIONES: 1. Al ser la exploración física y la radiológica equivalentes en su probabilidad de asociación con el pie plano y en capacidad de discriminación y predicción de ese diagnóstico, aconsejamos la primera como método de elección, complementada por la podoscopia como procedimiento barato, fácil, inocuo y efectivo de detectar, confirmar y cuantificar aplanamientos. 2. El protocolo propuesto como resultado del trabajo (Anexo 9.3) tiene muy alta sensibilidad, especificidad discreta y elevada probabilidad total de acierto, funcionando además esa triple circunstancia en beneficio de los casos dudosos, por ello recomendamos su adopción en los términos indicados. 3. Los parámetros radiológicos fueron el grupo globalmente más afectado y próximo a la significación en su asociación con la presentación objetiva de pies planos, siendo La Línea de Feiss y los ángulos de Costa-Bartani interno y externo –en este orden- las mediciones más discriminantes y, simultáneamente, más fáciles de elaborar. Por ellos las recomendamos en indicaciones expresas, o como auxiliares de casos en los que el diagnóstico con las otras dos técnicas indicadas en el punto 1 sea problemático. 4. La mayoría de los signos físicos exploratorios presentes eran biológicamente muy sugerentes de estar significativamente asociados a los pies planos valgos, por lo que nos reafirmamos en nuestra presunción de su utilidad para detectar aplanamientos, especialmente la Suma de signos presentes, el Relieve meleolar interno y la Caída del arco interno, que fueron identificados como los máximamente discriminatorios. 5. A nuestros efectos clasificatorios, podemos abreviar la recogida de información diferenciada –cuando exista- entre el pie derecho e izquierdo de un mismo sujeto, resumiéndola en un dato único correspondiente al pie más grave del paciente. Esta medida de fusión de la información diferente bilateral se confirmó estadísticamente como acertada. 6. La población que nos corresponde evaluar oscilar en torno a los 19 años, ostenta muy baja prevalencia de otras patologías o de factores de riesgo del pie plano valgo, su patrón sintomatológico presenta un dominio de las manifestaciones funcionales sobre las álgicas y en la exploración física se caracteriza por superar la afectación morfológica a la funcional. 7. Siendo las alteraciones objetivas morfológicas generalizadas y acentuadas, los síntomas dolorosos y los signos funcionales son –sin embargo- los menos frecuentes de sus respectivos grupos. Pensamos que ello es debido a la edad y buen estado general de la población con la que trabajamos. 8. El conjunto de los resultados de la anamnesis se mostró debidamente asociado a la presentación o no de pie plano (todas las P >> .0023), por lo que no se estima conveniente, como norma general, usarlo como dato clasificatorio. 9. Los ángulos astragalocalcáneos y –sobe todo- los valgos calcáneos, siendo los más laboriosos de obtener, tienen un poder de discriminación inferior no sólo al resto de técnicas instrumentales, sino también a diversos signos físicos. Por ello desaconsejamos su práctica rutinaria.