Cirugía mínimamente invasiva con placa de compresión percutánea en el tratamiento de las fracturas de la región intertrocantérea en el anciano

  1. CARVAJAL PEDROSA, CRISTINA
Dirigida por:
  1. Pedro Hernández Cortés Director/a

Universidad de defensa: Universidad de Granada

Fecha de defensa: 03 de marzo de 2015

Tribunal:
  1. Pedro Carpintero Benítez Presidente/a
  2. Nicolás Prados Olleta Secretario/a
  3. Miguel Pajares-López Vocal
  4. Mario Delgado Mora Vocal
  5. Francisco Javier O'Valle Ravassa Vocal

Tipo: Tesis

Resumen

INTRODUCCIÓN Las fracturas de cadera en el anciano representan, hoy día, un enorme problema socio-sanitario, por ser una causa importante de morbilidad, pérdida funcional y mortalidad entre la tercera edad. Por un lado suponen uno de los tipos de fractura más frecuente entre los ancianos, y su incidencia sigue aumentando debido al envejecimiento de la población (Cumming RG. 1997; Martínez-Montes JL. 1999; SIGN. 2002; Haydukewych GJ. 2009). Por otro lado el grupo de población afectada suele presentar enfermedades importantes asociadas y una pobre calidad ósea por la osteoporosis, además de diferentes niveles de dependencia y a menudo un déficit cognitivo, lo que dificulta su recuperación posterior (Baztán JJ. 2000; Koval KJ. 2003; Lorich DG. 2004). Los índices de morbilidad y mortalidad en las fracturas de cadera son muy elevados. La mortalidad aguda puede llegar al 9,3% (Lafarge H. 1995). Según otros estudios es del 5%, siendo el doble en varones que en mujeres (8,1% y 4,2% respectivamente) (Serra JA. 2002). La mortalidad global por fractura de cadera al año asciende al 15-20%, aunque después del año vuelve a las tasas estándares según el sexo y la edad (Zuckerman JD. 1995; LaVelle DG. 2010). En ancianos puede llegar hasta el 25-36%, la mayoría (70%) en los tres primeros meses (Lafarge H. 1995; Cummings SR. 1990; Kyle RF. 1995), siendo muy superior a la mortalidad esperada para este grupo de edad (4 veces superior) (Seral BB. 1998). La tasa de morbilidad asociada es igualmente elevada, incluyendo úlceras de decúbito, infecciones de vías respiratorias, urinarias o de la herida, y complicaciones tromboembólicas. Destaca el deterioro de la capacidad funcional de los pacientes, ya que aproximadamente sólo un 25-30% recuperan su nivel previo de movilidad a los 3 meses (Kyle RF. 1995; Teasdall RD. 2003). Según otros estudios, el 60% de los pacientes ancianos recuperan su nivel funcional previo, aunque reduciéndose sensiblemente su calidad de vida (Kyle RF. 1979; Koval KJ. 1994; Adams CI. 2001; Bravo MF. 2011; Davis TRC. 1990; Kamel HK. 2003), por lo que suelen necesitar cuidados especializados, fisioterápicos o ingresos en centros de enfermos crónicos. La asistencia de estos pacientes requiere por tanto la implicación de un equipo multidisciplinario, de internistas, anestesistas, cirujanos, geriatras, rehabilitadores, fisioterapeutas y trabajadores sociales (Teasdall RD. 2003; Koval KJ. 2003; Berkenbaum I. 2004; Jackman JM. 2005; Liporace FA. 2005; Haidukewych GJ. 2009), que debe actuar desde la prevención y tratamiento médico y quirúrgico del paciente en la fase aguda hospitalaria, hasta su recuperación funcional y reinserción social y familiar (Seral BB. 1998; Guerado E. 2003). Estas Unidades Ortogeriátricas se ha demostrado que disminuyen las complicaciones y mortalidad hospitalaria y aumentan el número de pacientes que recuperan su nivel funcional (Baztán JJ. 2000; Adunsky A. 2003; Vidán M. 2005; Egol KA. 2009). Resulta evidente que el tratamiento de esta patología supone un gran gasto sanitario, y con el aumento en la incidencia este problema se agravará en los próximos años (Zuckerman JD. 1996; Morris AH. 2002; Egol KA. 2009). En España se evaluaron los gastos directos en 1998 en 16.000 millones de pesetas al año (Cabasés JM. 1998), ascendiendo hoy día a 600 millones de euros al año, lo que multiplica por 6 el coste estimado en 1997 (Arboleya LR. 1997; Herrera A. 2004). Por otra parte, los gastos indirectos posteriores en atención domiciliaria o unidades de rehabilitación se han estimado en más de 150 millones de euros al año (Baztán JJ. 2000; Serra JA. 2002; Herrera A. 2004), lo que implica, además del gasto económico, un importante coste social. La presentación clínica del paciente anciano con una fractura del fémur proximal puede variar dependiendo del tipo, gravedad y/ o etiología de la misma. En el anciano el 90% de las fracturas de cadera son debidas a un traumatismo de baja energía, normalmente una caída simple desde su propia altura (Youm T. 1999; Hokby A. 2003; Liporace FA. 2005). Tras la caída es incapaz de caminar y presenta dolor importante en la cadera afectada y cierto acortamiento de la pierna, que se encuentra en rotación externa. La movilidad está limitada, y la percusión a distancia es dolorosa (Fernández JJ. 2007; Muñoz S. 2008). Para el diagnóstico de confirmación se realiza un examen radiográfico estándar que incluye una proyección anteroposterior (AP) de la pelvis y una proyección axial (A) del fémur proximal afectado (Koval KJ. 2003). El principal objetivo en el tratamiento de las fracturas de cadera debe ir dirigido a mejorar la supervivencia y calidad de vida de estos pacientes, disminuyendo las complicaciones asociadas a esta patología y devolviendo al paciente su nivel funcional previo (Lorich DG. 2004; Herrera A. 2004; Jackman JM. 2005). Actualmente se acepta que la mayoría de los casos tienen indicación de tratamiento quirúrgico precoz (Parker MJ. 2001; Guerado E. 2003). El manejo no quirúrgico, con reposo prolongado en cama, sólo está indicado hoy día en pacientes seleccionados con mínimo dolor que no caminaban antes de la fractura, ya que se asocia con una tasa de morbilidad, complicaciones locales y mortalidad muy altas (Ribes J. 2007). El tratamiento quirúrgico mediante osteosíntesis de la fractura ayuda a prevenir complicaciones asociadas a las fracturas de cadera (decúbito, infección del tracto urinario, infección respiratoria, tromboflebitis o trombosis venosa profunda), reduce el dolor en los primeros meses y permite una rápida movilización del miembro intervenido y la rehabilitación precoz del paciente (Egol KA. 2009; LaVelle DG. 2010; Bloomstein LZ. 2011). Se ha demostrado que la posibilidad de estar caminando dentro de las dos semanas siguientes a la intervención se relaciona con la supervivencia al año de la cirugía (Kamel HK. 2003). Existe una gran variedad de sistemas quirúrgicos para tratar este tipo de fracturas (Teasdall R. 2003; Cornwall R. 2004; Liporace FA. 2005; Jackman JM. 2005; Kuzyk PR. 2011; Butler M. 2011). Los fundamentos actuales insisten en la reducción indirecta y cerrada de la fractura, manteniendo la longitud y alineación del hueso, y preservando la viabilidad ósea (Gotfried Y. 2000). Además, es importante reconocer el patrón anatómico de los fragmentos de fractura, sobre todo en el caso de fracturas inestables, donde existen defectos óseos posteromediales y una débil pared lateral, que si se rompe transforma la fractura intertrocantérea en una subtrocantérea, lo que debe intentar evitarse (Gotfried Y. 2000; Langford J. 2011). Entre los métodos más empleados están aquellos con algún diseño de tornillo deslizante, como los tornillos deslizantes de cadera con placa y los tornillos intramedulares, ya que favorecen en cierto grado la impactación controlada en el foco de fractura, aunque sigue sin determinarse cuál es el implante ideal para cada situación (Rodríguez JR. 2007; LaVelle DG. 2010). Los dispositivos de tornillo deslizante son uno de los sistemas preferidos en el tratamiento de las fracturas intertrocantéreas de cadera (Ecker ML. 1975; Kyle RF. 1995; Zuckerman JD. 1996; Baumgaertner MR. 1998; Hardy D. 1998; Adams CL. 2001; Ahrengart L. 2002; Koval KJ. 2003; Teasdall RD. 2003; Lorich DG. 2004; Giraud B. 2005; Bloomstein LZ. 2011). Los resultados clínicos hasta la fecha son satisfactorios, y recientes meta-análisis confirman que es el implante de elección sobre todo en fracturas estables (Parker MJ. 1996; Parker MJ. 2003; Parker MJ. 2005). La principal ventaja de estos diseños es que permiten la impactación controlada de la fractura, al deslizarse el tornillo cefálico dentro del cilindro de la placa, lo que mantiene los dos extremos de la fractura en contacto mientras ocurre la consolidación de la misma, previniendo así los fallos de la fijación (Baumgaertner MR. 1997; Hoffmann R. 2003). Pero, aunque los resultados son excelentes en el tratamiento de fracturas estables, en fracturas inestables se han encontrado fallos hasta en el 12 al 32% de los casos (Madsen JE. 1998; Watson JT. 1998; Brandt E. 2006). Entre los principales fallos está el cutout del tornillo cefálico (Davis TR. 1990; Brandt SE. 2002; Peyser A. 2007), o el control insuficiente de la estabilidad rotacional con un tornillo único (Gotfried Y. 2002; Peyser A. 2005; Brandt E. 2006). También puede ocurrir la rotura de la pared lateral por el gran tamaño del orificio a perforar para el tornillo, lo que provoca colapso de la fractura (Gotfried Y. 2004; Palm H. 2007), o un deslizamiento excesivo del tornillo con medialización del fragmento distal, lo que repercute en la evolución de la fractura (Bendo JA. 1994; Peyser A. 2005). Además, esta técnica necesita una gran incisión quirúrgica y puede asociarse a una pérdida importante de sangre y lesión de partes blandas, pudiendo empeorar comorbilidades existentes en pacientes ancianos y dificultando su recuperación (Morris AH. 2002; Ahrengart L. 2002; Brandt SE. 2002; Peyser A. 2005; Peyser A. 2007; Krischak GD. 2007). Diversos estudios reflejan que sólo el 20-30% de los pacientes recuperan su capacidad funcional previa a la fractura (Watson JT. 1998; Adams CL. 2001; Ahrengart L. 2002; LaVelle DG. 2010). Los implantes intramedulares se diseñaron pensando en las posibles ventajas clínicas y biomecánicas que podrían tener sobre el tornillo deslizante de cadera. Desde el punto de vista clínico resultan mejores por la posibilidad de inserción percutánea con pequeñas incisiones y sin exposición del foco de fractura, lo que en teoría se asocia a una menor pérdida de sangre y menor disección del plano muscular (Leung KS. 1992; Liporace FA. 2005). Pero en la práctica no se puede considerar una técnica realmente mini-invasiva, ya que el fresado e invasión del canal medular conlleva un importante trauma tisular, y porcentajes relativamente elevados de sangrado y necesidad de transfusión (Baumgaertner MR. 1998; Adams CI. 2001). Además puede lesionarse la inserción del glúteo medio por la localización del punto de entrada, dando lugar a debilidad de los abductores; los resultados de un reciente estudio en cadáveres mostraron que una media del 27% de la inserción del glúteo medio está interrumpida por la inserción de un clavo Gamma (McConnell T. 2003). El comportamiento biomecánico es mejor debido a su emplazamiento endomedular, ya que al situarse mas cerca del eje mecánico del fémur tiene un menor brazo de palanca y disminuye el momento de flexión sobre el implante, reduciendo así el riesgo de fallos de la fijación (Leung K. 1992; Hoffman R. 2003, Koval KJ. 2003; LaVelle DG. 2010). Además se limita el deslizamiento excesivo del tornillo cefálico al contactar el cuello femoral con la porción proximal del clavo, minimizando la posibilidad de colapso de la fractura (Baumgaertner MR. 1998; Hardy DC. 1998; Parker MJ. 2001; LaVelle DG. 2010). Pero también se asocian a un importante porcentaje de fracturas de la diáfisis femoral, hasta en el 4% de los casos (Parker MJ. 1996; Ahrengart L. 2002; Parker MJ. 2003; Parker MJ. 2005; Bhandari M. 2009). En una revisión de la American Board of Orthopaedic Surgery database, Anglen y Weinstein encontraron que la instrumentación de clavos intramedulares se incrementó del 3% al 67% en un período de 7 años, lo que resultó en mayores costes sanitarios sin mejoría en los resultados en los pacientes (Anglen JO. 2008). Un estudio acerca de los resultados funcionales a largo plazo tras el tratamiento con un diseño de clavo intramedular demostró que sólo el 44% de los pacientes caminaba independientemente o con un bastón al año de la fractura (Adams CI. 2001). A pesar de las mejoras en los diferentes sistemas de osteosíntesis, hasta el momento la bibliografía no ha mostrado la superioridad de ningún implante sobre el resto. El fallo en la fijación de las fracturas intertrocantéreas inestables sigue siendo un problema, encontrándose en la literatura elevados porcentajes de complicaciones, como desplazamiento medial del tornillo con CHS en un 18% de los casos (Peyser A. 2007), 25% de fallos de la fijación con DHS y 13% con PFN (Knobe. 2009), 20% de rotura de la pared lateral con SHS (Langford J. 2011), desplazamiento secundario de la fractura y cutout del tornillo cefálico en 34% con CHS, 18% con clavo gamma y 9% con DHS (Madsen JE. 1998), o fracturas de la diáfisis femoral con tornillos intramedulares (Leung KS. 1992; Halder SC. 1992; Ahrengart L. 2002; Bhandari M. 2009). No se han encontrado diferencias significativas entre el tornillo deslizante de cadera y el tornillo intramedular con respecto a la duración de la estancia hospitalaria, el fracaso del implante o el deslizamiento del tornillo (Leung KS. 1992); tampoco en cuanto a reintervenciones, resultados funcionales y cambios en movilidad y en lugar de residencia (Barton TM. 2010). Un meta-análisis de múltiples estudios prospectivos aleatorizados no mostró diferencias en los resultados funcionales (Parker MJ. 2002), o se han encontrado diferencias no significativas (Pajarinen J. 2005-21/38). Tampoco hay diferencias en las tasas de consolidación clínica (Goldhangen PR. 1994), así como en las tasas de mortalidad intrahospitalaria y a los 6 meses (Leung KS. 1992; Hardy D. 1998). Diversos meta-análisis demuestran que no existe una clara ventaja de los dispositivos intramedulares que justifique su uso rutinario (Hardy DC. 1998; Baumgaertner MR. 1998; Jackman JM. 2005; Parker MJ. 2005; Bhandari M. 2009; Barton TM. 2010; Butler M. 2011), y las revisiones de la Cochrane (Parker MJ. 2004; Parker MJ. 2006; Parker MJ. 2008) se decantan por el empleo de implantes deslizantes de cadera, sobre todo por la persistencia de mayores porcentajes de complicaciones con los diseños de clavo intramedular. Un diseño mejorado debería reducir el porcentaje clínico de fallos, posiblemente con un abordaje mínimamente invasivo que contribuya a la disminución de la pérdida de sangre, lesión de tejidos blandos, infecciones y otros problemas de la herida (Janzing HM. 2002; Peyser A. 2005; Brandt E. 2006), y a la vez mejorar la estabilidad de la fractura, de modo que permita el apoyo precoz y favorezca la recuperación funcional. En este sentido, las técnicas de cirugía mínimamente invasiva han ganado popularidad al asociarse a menor sangrado y dolor postoperatorio, disminución de la morbilidad postoperatoria y recuperación más rápida de la función en el paciente (Meinero M. 1994; Gotfried Y. 2000; Kosygan KP. 2002; Gotfried Y. 2002; Peyser A. 2005; Peyser A. 2007; Bensafi H. 2006; Kuzyk P. 2009). Si se aplica este concepto al tratamiento de las fracturas intertrocantéreas de cadera, parece que resulta una técnica idónea para esta indicación, ya que en teoría se superarían algunas de las limitaciones de los métodos mencionados. La placa de compresión percutánea (en adelante PCCP) se desarrolló para el tratamiento de las fracturas intertrocantéreas de cadera siguiendo este concepto de mini-invasión, y teniendo en cuenta las ventajas de los dos tipos de sistemas más empleados hasta el momento (Berkenbaum I. 2004; Bloomstein LZ. 2011). La PCCP sigue por un lado la filosofía de fijación de la placa estándar con tornillo deslizante, considerado el implante de elección, y además se implanta de forma percutánea mediante una técnica realmente mini-invasiva con escasa lesión de partes blandas y sin violación del canal medular (al contrario que los implantes intramedulares), por lo que el sangrado es menor, biológicamente se favorece la curación de la fractura y disminuye la morbilidad asociada, y al estabilizar la fractura, sobre todo en cuanto al control de la rotación del fragmento proximal, facilita la rehabilitación precoz (Gotfried Y. 2000; Gotfried Y. 2002; Janzing HM. 2002; Peyser A. 2005; Kuzyk PR. 2009). Hasta el momento se han obtenido buenos resultados en la práctica clínica, en comparación con DHS (Peyser A. 2005; Yang E. 2011), y en estudios biomecánicos, encontrándose que las propiedades biomecánicas de la PCCP son similares a las de otros implantes empleados (Gotfried Y. 2002; Krischak GD. 2007; Ropars M. 2008), incluso con mayor resistencia al fallo (comparado con SHS) (Brandt E. 2006) y mayor estabilidad rotacional (Gotfried Y. 2002), sin darse casos de cutout del tornillo cefálico. OBJETIVOS El presente trabajo se ha realizado para analizar los resultados obtenidos tras el tratamiento de fracturas intertrocantéreas de cadera estables e inestables con el implante PCCP en un amplio grupo de pacientes, y compararlos con los resultados encontrados tras el empleo de los dos diseños actualmente de elección, un tornillo deslizante de cadera (DHS) y un tornillo intramedular (PFN), intentando comprobar si las ventajas teóricas de la PCCP realmente se traducen en diferencias clínicas significativas, con repercusión en la recuperación del paciente. MATERIAL Y MÉTODOS La serie global consta de 782 pacientes con fractura pertrocantérea de cadera, de los cuales 657 se operaron mediante la técnica PCCP, 59 pacientes fueron intervenidos mediante osteosíntesis con DHS y a 66 pacientes se les realizó una fijación con clavo PFN. La serie de pacientes intervenidos mediante PCCP incluye 657 fracturas. La edad media fue de 79,08 ¿ 7,2 años (rango de 65 a 99 años). 583 eran mujeres (88,7%) y 74 eran hombres (11,3%). La puntuación media de la Escala de Barthel fue de 69,78 puntos, y 81 pacientes (12,3%) sufrían demencia. 35 pacientes (5,3%) no caminaban antes de la fractura. Según la clasificación de Evans, 363 fracturas (55,3%) eran estables y 294 fracturas (44,7%) eran inestables. El grupo de fracturas intervenidas mediante osteosíntesis con DHS incluye 59 pacientes, de los cuales 50 (84,7%) eran mujeres, y 9 (15,3%) eran varones. La edad media del grupo fue de 77,03 ¿ 7,9 años. La puntuación media en la Escala de Barthel fue de 69,58 ¿ 28,8 puntos. 6 pacientes (10,2%) tenían demencia y 3 pacientes (5,1%) no caminaban previamente. Presentaban una fractura estable 28 pacientes (47,5%), e inestable 31 pacientes (52,5%). Los pacientes incluidos en el grupo de tratamiento mediante PFN suman 66 fracturas, ocurridas en 55 mujeres (83,3%) y 11 hombres (16,7%). La edad media del grupo fue de 75,42 ¿ 7,3 años. Según la Escala de Barthel, la puntuación media fue de 65,83 ¿ 19,0 puntos. 9 pacientes padecían demencia (13,6%) y 3 pacientes (4,5%) no caminaban antes de la fractura de cadera. 38 fracturas (57,6%) eran estables según la clasificación de Evans, y 28 fracturas (42,4%) eran inestables. RESULTADOS La pérdida sanguínea de los pacientes intervenidos por fractura intertrocantérea de cadera, con cada uno de los tres implantes, se ha interpretado mediante: el análisis de los valores de la hemoglobina diferencial (o caída del valor de la hemoglobina), la colocación o no de un drenaje (según la impresión de sangrado intraoperatorio), la cantidad de sangre recolectada en el drenaje y las necesidades de transfusión. Se han encontrado diferencias estadísticamente significativas en todos los parámetros evaluados para el análisis de la pérdida de sangre a favor del implante PCCP. La caída en el valor de la hemoglobina tras la cirugía es mucho menor en el grupo PCCP (1,88 ¿0,74 g/dl) que en el grupo DHS (3,24 ¿0,84 g/dl) y en el grupo PFN (2,85 ¿0,86 g/dl). La necesidad de colocar un drenaje es menor con PCCP (36,2%) que con DHS (98,3%) y con PFN (56,1%), y la cantidad de sangre recogida en el drenaje es mucho menor de forma estadísticamente significativa en PCCP (74,62 ¿35,18 ml) comparada con DHS (168,55 ¿70,02 ml) y con PFN (119,05 ¿45,04 ml). El número de pacientes transfundidos es menor de forma significativa en PCCP (14,8%) que en DHS (59,3%) y en PFN (33,3%), y el número de unidades de concentrados de hematíes transfundidas es menor en PCCP (0,25 ¿0,62 unid.) que en DHS (0,98 ¿1,02 unid.) y en PFN (0,64 ¿1,03 unid.). Al analizar por separado fracturas estables e inestables se encuentran las mismas diferencias entre implantes, no así al analizar por tipo de fractura dentro de cada grupo de tratamiento. La duración de la cirugía es menor en el grupo PCCP que DHS (p=0,000, test de Bonferroni) y PFN (p=0,000, test de Bonferroni), siendo también menor el tiempo en PFN que en DHS (p=0,000, test de Bonferroni). Las fracturas inestables son intervenidas en menos tiempo si se emplea el implante PCCP que si se usa DHS (p=0,000, test de Bonferroni) o PFN (p=0,000, test de Bonferroni). No existen diferencias entre fracturas estables e inestables dentro de cada grupo de tratamiento. Se detectaron diferencias en el tiempo de exposición a la radiación del aparato de escopia, de modo que en el grupo DHS la exposición es mayor que en PCCP (p=0,000, test de Bonferroni) y que en PFN (p=0,000, test de Bonferroni). También tiende a ser menor en PCCP que en PFN (p=0,060, test de Bonferroni). Estas diferencias se mantienen al distinguir fracturas estables e inestables, aunque no aparecen diferencias estadísticamente significativas entre fracturas estables o inestables dentro de cada grupo de tratamiento. Se analizó la aparición de complicaciones relacionadas con la herida, siendo menor el número de complicaciones en el grupo PCCP (11%) que en DHS (35,6%) y en PFN (16,7%). Sin embargo, no existen diferencias estadísticas entre los tres grupos en cuanto al tipo de complicaciones ocurridas y la resolución de las mismas, aunque detectamos un mayor porcentaje de infecciones profundas y necesidad de desbridamiento quirúrgico en los pacientes tratados con DHS. Se observan las mismas diferencias al estudiar por separado fracturas estables e inestables. Se empleó la Escala Visual Analógica (EVA) para evaluar el dolor percibido por el paciente en el postoperatorio inmediato. Aunque en la mayoría de los casos la percepción es de dolor intenso en el postoperatorio inmediato, independientemente del implante utilizado, la mayoría de los pacientes intervenidos mediante osteosíntesis con PCCP (83%), y también PFN (78,8%), controló el dolor con la analgesia contemplada en el protocolo hospitalario, mientras que los pacientes intervenidos con DHS demandaron más analgesia extra. A los 3 meses de la fractura la percepción del dolor con EVA fue significativamente menor en PCCP (3,23 ¿ 2,09 puntos) comparado con DHS (4,22 ¿ 2,58 puntos). A los pacientes intervenidos mediante PCCP (1,55 ¿ 0,6 días) fue posible levantarlos de la cama al sillón antes que a aquellos tratados con DHS (2,73 ¿ 0,9 días) y PFN (2,71 ¿ 1,0 días). Estas diferencias entre implantes se mantienen tanto en fracturas estables como inestables. La estancia postoperatoria es menor de forma estadísticamente significativa en el grupo PCCP (5,36 ¿ 2,36 días) respecto a DHS (6,32 ¿ 1,87 días), aunque no se diferencia del grupo PFN (5,91 ¿ 1,78 días). No hay diferencias significativas entre implantes en el tiempo de demora de la cirugía. Desde que el paciente es intervenido hasta que comienza a caminar con carga parcial de peso según tolerancia sobre la extremidad intervenida transcurren menos días en el grupo PCCP (2,68 ¿ 0,8 días) que en el grupo DHS (4,06 ¿ 1,3 días) y en el grupo PFN (4,46 ¿ 1,1 días). Estos resultados se mantienen al diferenciar entre fracturas estables e inestables. Al alta hospitalaria el 79% de los pacientes del grupo PCCP realizan la carga de peso asistida con bastones o andador, frente al 57% de los pacientes del grupo DHS y el 63% del grupo PFN; dichas diferencias tienen significación estadística. En las fracturas estables más pacientes realizan la carga de peso en el grupo PCCP que PFN (p=0,017, test de Bonferroni), y en las fracturas inestables cargan peso un mayor porcentaje de pacientes en PCCP que en DHS (p=0,005, test de Bonferroni). Existen diferencias estadísticamente significativas en cuanto a las condiciones de la marcha a los 3 meses y 6 meses de la intervención. A los 3 meses el 37,5% de los pacientes intervenidos mediante PCCP camina sin ayuda de soportes externos, frente al 27,7% de los pacientes del grupo DHS y el 29,6% del grupo PFN. A los 6 meses de la intervención el 48,1% de los pacientes con PCCP camina sin soportes, frente al 37,8% de pacientes del grupo DHS y el 32,0% del grupo PFN. A partir del año no hay diferencias en cuanto a la capacidad de deambulación entre los tres grupos de tratamiento. No hay diferencias de comportamiento entre fracturas estables e inestables. Respecto a la aparición de complicaciones relacionadas con el implante, a los 3 meses de la cirugía existen diferencias que tienden a la significación, ocurriendo éstas en el 9,4% de los pacientes intervenidos mediante PCCP y casi en el doble de pacientes intervenidos mediante DHS (16%) y PFN (17,5%). Hasta un año después de la intervención sigue siendo menor el número de complicaciones relacionadas con la fractura detectado en el grupo PCCP, aunque sin significación estadística. A partir de entonces no han ocurrido complicaciones relacionadas con el implante en ningún grupo de tratamiento. En las fracturas estables no existen diferencias respecto a la aparición de complicaciones radiológicas en los tres grupos de tratamiento. Sí hay una tendencia a la significación dentro de las fracturas inestables, detectándose a los tres meses aproximadamente la mitad de complicaciones en el grupo PCCP (12,8%) que en DHS (21,4%) y PFN (29,2%) (p=0,056, prueba chi-cuadrado); a los seis meses también se detecta esa diferencia, apareciendo menos complicaciones en el grupo PCCP (5,9%) que en DHS (11,5%) y en PFN (19,0%) (p=0,055, prueba chi-cuadrado). Existen diferencias significativas en la aparición de complicaciones radiológicas dentro de cada grupo de tratamiento, de modo que ocurren mas complicaciones en las fracturas inestables del grupo DHS y PFN a los 3, 6 y 12 meses de seguimiento (9,1% en fracturas estables y 21,4% en fracturas inestables en DHS y 9,1% estables y 29,2% inestables en PFN a los 3 meses; 4,8% estables y 11,5% inestables en DHS y 3,2% estables y 19% inestables en PFN a los 6 meses; 0% estables y 8,7% inestables en DHS y 0% estables y 11,1% inestables en PFN a los 12 meses). En cuanto al tipo de complicaciones detectadas (aparición de deformidad en varo y cutout de la cabeza femoral por los tornillos cefálicos, colapso de la fractura por rotura de la pared cortical lateral, fractura diafisaria, deslizamiento lateral de los tornillos cefálicos, penetración articular de los tornillos cefálicos y movilización o rotura del implante), prácticamente todos los tipos de complicaciones relacionadas con el implante, hasta el año de seguimiento, ocurren de forma estadísticamente significativa en menor número de pacientes en el grupo PCCP que en los grupos DHS y PFN, a los tres meses, a los seis meses y al año. En las fracturas estables no se han detectado diferencias; sí entre las fracturas inestables, destacando el colapso de la fractura a los 3 meses (0,4% en PCCP; 7,1% en DHS y 4,2% en PFN), la aparición de deformidad en varo de la fractura a los 6 meses (2,3% de en PCCP, frente a 10,7% en DHS y 14,3% en PFN), y la deformidad en varo y ¿cutout¿ del tornillo (0,8% en PCCP, 4,3% en DHS y 5,6% en PFN), y hasta un 5% de fracturas diafisarias en PFN. Las necesidades de reintervención a causa de complicaciones relacionadas con el implante quirúrgico, aunque no de forma significativa, han sido menores en el grupo PCCP. En el postoperatorio inmediato el desarrollo de complicaciones médicas asociadas a la fractura de cadera, de nueva aparición o como empeoramiento de enfermedades previas, es semejante en los tres grupos de tratamiento, valorando la aparición de Síndrome Confusional Agudo (SCA) (p=0,132, test chi-cuadrado), Enfermedad Tromboembólica Venosa (p=0,626, test chi-cuadrado), y complicaciones cardiorrespiratorias (p=0,821, test chi-cuadrado). A los seis meses de la cirugía tampoco hay diferencias significativas entre los diferentes grupos de tratamiento en el desarrollo de complicaciones cardiorrespiratorias (p=0,638, test chi-cuadrado). La mortalidad postoperatoria no refleja diferencias estadísticamente significativas entre implantes (p=0,899, test chi-cuadrado), aunque resulta porcentualmente menor en el grupo PCCP. Durante el primer año de seguimiento no hay diferencias estadísticas respecto a la mortalidad entre los tres grupos de tratamiento (p=0,360, test chi-cuadrado), aunque también resulta ser menor en el grupo de pacientes intervenidos mediante PCCP. No hay diferencias de comportamiento en la mortalidad postoperatoria entre implantes en fracturas estables e inestables, ni dentro de cada grupo de tratamiento según estabilidad de la fractura. Hasta el año de seguimiento la mortalidad es semejante entre implantes y tipo de fractura. No existen diferencias estadísticamente significativas en la consolidación de la fractura entre los grupos de tratamiento (tiempo medio 9,82 semanas con PCCP; 10,17 semanas con DHS; 10,60 semanas con PFN. Test Anova un factor, p=0,117), aunque sí hemos encontrado que a los 3 meses en el grupo PCCP la ausencia de consolidación ocurre en la mitad de casos que en los otros dos grupos. El porcentaje de pseudoartrosis fue similar en las tres series, 1,5- 2%. No se encuentran diferencias en cuanto al tiempo de consolidación entre fracturas estables e inestables con los distintos implantes. Se han establecido correlaciones entre variables cuantitativas para cada uno de los grupos de tratamiento examinados, usando el Test de Correlación de Pearson. PCCP: Resulta significativa la correlación positiva entre la duración de la cirugía y el tiempo de escopia (p=0,000). A mayor tiempo de cirugía también mayor caída del valor de la hemoglobina (p=0,034) y más cantidad de sangre recolectada en el drenaje (p=0,043). La caída de la hemoglobina se correlaciona positivamente con más días hasta el inicio de la deambulación (p=0,003). La cantidad de unidades de sangre transfundidas se correlaciona de forma positiva con los días hasta la deambulación (p=0,011), la estancia postoperatoria (p=0,000), la valoración subjetiva del dolor a los 3 meses (p=0,043) y el tiempo de consolidación (p=0,000). DHS: Es significativa la correlación entre la edad del paciente y la puntuación en la escala de Barthel (p=0,036), el ASA (p=0,000), la diferencia de hemoglobina (p=0,007), las unidades de sangre transfundidas (p=0,000). La estancia postoperatoria aumenta a mayor edad de los pacientes (p=0,010), mayor ASA (p=0,005), más unidades de sangre transfundidas (p=0,026), y mayor tiempo hasta la deambulación (p=0,003). PFN: La edad del paciente se correlaciona de forma positiva con la puntuación dada según la Escala ASA (p=0,000), la cantidad de unidades de sangre transfundidas (p=0,003), los días que el paciente tarda en volver a deambular (p=0,031), y el tiempo de estancia hospitalaria postoperatoria (p=0,011). La valoración del riesgo quirúrgico (según escala ASA) influye en la estancia postoperatoria (p=0,016), y la caída en el valor de la hemoglobina condiciona la cantidad de unidades de sangre que son transfundidas al paciente (p=0,001). Además se realizó un estudio con distintos modelos de regresión multivariante, empleando como variable resultado los diferentes parámetros que encontramos significativos en el estudio bivariante. Resultaron variables predictoras de la diferencia de Hemoglobina de forma estadísticamente significativa la edad del paciente y el implante quirúrgico empleado. También lo son para el valor de la Hemoglobina postoperatoria. Para la variable cantidad de sangre recolectada en el drenaje resultan predoctoras el implante quirúrgico y el tiempo de intervención. Únicamente el implante quirúrgico es válido como predictor de complicaciones de la herida, y en un escaso porcentaje de pacientes. Otros parámetros analizados (EVA a los 3 meses, Estancia postoperatoria) no aportan conclusiones significativas, por lo que las variables analizadas que pudieran resultar predictoras lo son en un bajo porcentaje de pacientes tratados. En cuanto los días hasta la deambulación son predictoras la edad del paciente y el implante quirúrgico empleado. En cuanto a la carga del peso corporal al alta hospitalaria, las variables predictoras de forma estadísticamente significativa, aunque en un bajo porcentaje de casos, son: la edad del paciente, la demencia previa y el implante quirúrgico empleado. La posición de los tornillos cefálicos tiende a la significación. Resultan variables predictoras de la deambulación a los 3 meses de la fractura la edad del paciente, demencia, nivel funcional previo del paciente (según Escala de Barthel), implante quirúrgico empleado y la posición de los tornillos cefálicos. Son variables predictoras de la capacidad de deambulación a los 6 meses la edad, el implante quirúrgico y la posición de los tornillos, aunque sólo pueden explicar un pequeño porcentaje de casos. Las complicaciones relacionadas con el implante quirúrgico encontradas a los 3 meses de la intervención, pueden explicarse en el 15% de los casos pueden por el implante quirúrgico, la posición de los tornillos cefálicos y por el patrón de estabilidad de la fractura. Las variables que resultan predictoras de la consolidación de la fractura a los 3 meses son la edad del paciente y la posición de los tornillos cefálicos, no influyendo la estabilidad de la fractura. A los 6 meses sólo la edad aparece como variable predoctora. Al año de la fractura ninguna variable resulta predictora de la consolidación de la misma. La mortalidad a los 6 meses de la fractura puede explicarse por la edad del paciente y el ASA, no el empleo de un implante concreto. Lo mismo ocurre con la mortalidad al año de la lesión. Son variables predictoras de la duración de la cirugía la edad y género del paciente y el implante quirúrgico empleado. Respecto al tiempo de radiaciones del aparato de escopia, el implante quirúrgico es la única variable predictora. DISCUSIÓN En el presente estudio se ha pretendido demostrar la utilidad, ventajas y dificultades de la osteosíntesis por cirugía mínimamente invasiva con el implante PCCP en las fracturas intertrocantéreas de cadera, en comparación con otros dispositivos de uso mayoritario o tradicional. Las variables recogidas para el estudio de los pacientes se han clasificado en base a criterios, esquemas, protocolos y clasificaciones validadas (Escala de Barthel, Clasificación ASA, Clasificación AO, etc.), con una relativa pequeña variabilidad intra e inter observador. Existe un sesgo de selección que compromete la validez interna del estudio y que determina que los tres grupos de tratamiento tengan un tamaño muestral muy diferente. El sesgo de confusión entre grupos es asumible al no encontrar diferencias estadísticamente significativas entre las variables demográficas, epidemiológicas y clínicas entre los pacientes que fueron tratados con PCCP, DHS y PFN. En el mismo sentido se pretendió realizar un control de las variables potencialmente confusoras realizando el análisis estadístico multivariante. El amplio tamaño muestral y la utilidad de este diseño, con posibilidad de predecir comportamientos y elección de intervención en la población, en este caso el implante quirúrgico, avalan la trascendencia clínica de los resultados observados. En esta serie de 782 pacientes en nuestro medio se ha comprobado que la osteosíntesis con PCCP se asocia a una menor pérdida hemática, tiempo de hospitalización y de recuperación, menor lesión de tejidos blandos, menor dolor postoperatorio, una deambulación en carga más precoz y un comportamiento biomecánico excelente cuando se compara con la osteosíntesis con DHS y PFN, aunque estos resultados no determinan una disminución en la morbilidad o mortalidad en el primer año tras la cirugía. En el análisis de los resultados se ha encontrado una cantidad significativamente menor de sangre recolectada en el drenaje en el grupo PCCP (74ml de media), frente a DHS (168ml) y PFN (119ml) (p=0,000, test de Anova), lo que llevó a menor necesidad de colocar drenajes en los pacientes del primer grupo (32% frente a 98% y 56% respectivamente), sin que ello se relacione con complicaciones posteriores de la herida o de sangrado. La caída en el valor de la hemoglobina también resultó significativamente menor en el grupo PCCP (p=0,000, test de Anova). Estos hallazgos son similares a los publicados por otros autores con el empleo de este implante (92,4ml de pérdida de sangre perioperatoria (Gotfried Y. 2000); 90ml de pérdida sanguínea (Berkembaum I. 2004)), y corroborados por estudios prospectivos comparativos con otros sistemas de tornillo deslizante (68ml de sangre recolectada en el drenaje en PCCP frente a 84ml en CHS (Kosygan KP. 2002); 161ml de pérdida sanguínea con PCCP frente a 374ml con CHS (Peyser A. 2007); pérdida sanguínea media de 41ml con PCCP y 101ml con SHS (Yang E. 2011)) o implantes intramedulares (53ml de pérdida sanguínea con PCCP frente a 98ml con Gamma 3 (Varela JR. 2009)), pudiendo ser atribuidos a la menor disección quirúrgica de tejidos blandos y ausencia de invasión del canal medular femoral. En consecuencia, las necesidades de transfusión también fueron significativamente menores (14% de pacientes transfundidos en grupo PCCP frente a 59% en DHS y 33% en PFN), así como la cantidad de unidades transfundidas (p=0,000, test de Anova), en la misma línea de lo encontrado en la literatura (0,98 concentrados de hematíes transfundidos en DHS frente a 0,56 concentrados en PCCP (Janzing HM. 2002); 24% pacientes transfundidos en PCCP frente a 71% en DHS (Brandt SE. 2002); 1,2 unidades de sangre en PCCP frente a 1,7 unidades en CHS (Kosygan KP. 2002); 25% pacientes transfundidos (Bensafi H. 2006)). Este dato es importante, aparte de por el ahorro en sangre alogénica que supone, por evitarse la posible morbilidad asociada a las transfusiones sanguíneas; además de que está demostrado que el máximo beneficio tras la cirugía se consigue al restaurar el nivel previo de hematocrito (Bierbaum BE. 1999). En un reciente meta-análisis comparando técnicas mínimamente invasivas (mediante placa: PCCP, DHS mini-invasivo; enclavado intramedular: Gamma, PFN, IMHS; fijación externa) con inserción estándar de DHS (Kuzyk PR. 2009) se concluye que las principales ventajas de la cirugía mini-invasiva son la disminución de la pérdida de sangre, mayores niveles de hemoglobina postoperatoria y menor necesidad de transfusiones sanguíneas. El dolor postoperatorio, medido de forma subjetiva con la Escala Visual Analógica del dolor (EVA), ha resultado menor en el grupo PCCP, aunque no de forma significativa. Sí que fue menor la necesidad de analgesia en el postoperatorio inmediato (p=0,005, test Chi-cuadrado) y la valoración del dolor a los 3 meses de la fractura (p=0,007, test de Anova). Aunque no se demuestre en este estudio, habitualmente la cirugía mínimamente invasiva se asocia con menor dolor tras la cirugía; de hecho, otros autores sí encontraron menos dolor postoperatorio en pacientes intervenidos con PCCP comparado con pacientes tratados con DHS (EVA de 4 con DHS frente a 2,8 con PCCP al 4º día (Janzing HM. 2002); EVA de 5,82 con DHS frente a 3,96 con PCCP durante la marcha (Laufer Y. 2005); EVA de 5,8 con CHS frente a 3,9 con PCCP a las 6 semanas (Peyser A. 2007)). También se encontraron diferencias significativas en la aparición de complicaciones de la herida quirúrgica a favor de PCCP (p=0,000, test de Anova), particularmente importante en el caso de infecciones profundas (0,6% en PCCP, 3,4% en DHS y 1,5% en PFN), hecho que ha sido corroborado en otros estudios (25% hematomas en PCCP frente a 72% en DHS y 3% infecciones en PCCP frente a 6% con DHS (Brandt SE. 2002); ninguna infección en PCCP frente a 1,8% en CHS (Kosygan KP. 2002)), y posiblemente relacionado con la menor agresión de partes blandas, menor longitud de la herida (56mm en PCCP frente a 82mm en SHS (Yang E. 2011)) y menor duración de la cirugía. El tiempo de estancia hospitalaria postoperatoria y total fue menor en el grupo PCCP. Aunque resulta difícil comparar la duración de la estancia hospitalaria entre estudios por la influencia de factores como condiciones médicas, sociales o económicas, o la disponibilidad de asistencia extra-hospitalaria, la diferencia encontrada en este trabajo es significativa (p=0,001, test de Anova), e incluso menor a lo reflejado en otros estudios (estancia media de: 8,7 días (Gotfried Y. 2000); 11,5 días (Peyser A. 2005); 16,9 días (Varela JR. 2008)). El grupo de pacientes intervenidos mediante PCCP presentó un menor porcentaje de complicaciones postoperatorias generales (16,8%), como síndrome confusional agudo, infección urinaria, complicaciones cardiovasculares, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar. Se encontró un 27,1% de complicaciones en el grupo DHS y 22,7% en el grupo PFN, coherente con los resultados de otros trabajos (complicaciones generales en el 36% de los pacientes tratados con CHS y 26% de los pacientes tratados con Tornillo Intramedular (Hardy DCR. 1998); 45% de los pacientes tratados con PFN y 40% de los pacientes tratados con Clavo Gamma (Shipper IB. 2004)). Estos datos concuerdan con los obtenidos en otros estudios sobre PCCP (7,8% (Gotfried Y. 2002); 12% (Berkenbaum I. 2004); 20% (Peyser A. 2005); 26,2% (Bensafi H. 2006)) y trabajos comparativos entre este implante y un tornillo deslizante estándar (37% de los pacientes tratados con CHS y 11,5% de los pacientes tratados con PCCP (Kosygan KP. 2002); 44,5% con CHS y 32,2% con PCCP (Peyser A. 2005)) o un tornillo intramedular (34% con Gamma 3 y 21% con PCCP (Varela JR. 2009)). La aparición de complicaciones cardiovasculares también fue menor en el grupo PCCP (1,5%) que en el grupo DHS (3,4%) y en el grupo PFN (3,0%). Recientemente se ha demostrado que la ocurrencia de menos complicaciones cardiovasculares en pacientes ancianos con fractura de cadera se relaciona con menor sangrado y dolor postoperatorio (Matot I. 2003). En este trabajo tanto el sangrado como el dolor postoperatorio también resultaron menores. Un reciente estudio prospectivo anotó esta tendencia hacia menos complicaciones cardiovasculares en el grupo PCCP comparado con el grupo CHS (1,7% con PCCP frente a 10,7% con CHS (Kosygan KP. 2002)), también presente al analizar otras complicaciones postoperatorias, como infecciones pulmonares, trombosis venosa profunda y tromboembolismo pulmonar, infecciones de la herida o úlceras por presión. Sin embargo, nuestros datos sugieren que la acusada disminución en las complicaciones postoperatorias no afectó a la mortalidad en los tres grupos. Aunque tanto la mortalidad intrahospitalaria como a los tres y seis meses de la fractura ha sido menor en el grupo PCCP frente a DHS y PFN, estas diferencias no han sido estadísticamente significativas. Un año después, la mortalidad fue del 15% en PCCP y 18% en DHS y PFN, similar a los porcentajes obtenidos en otros estudios (30% con CHS y Tornillo Intramedular (Hardy DC. 1998); 18% con PCCP (Gotfried Y. 2000); 14% con PCCP (Gotfried Y. 2002); 15% con PCCP y 17% con CHS (Peyser A. 2005); 17% con PCCP (Bensafi H. 2006)). Se ha demostrado una elevada correlación entre la mortalidad y condiciones médicas pre-existentes (Kenzora JE. 1984), sin embargo este factor de riesgo reflejado en la escala ASA no es significativamente diferente entre los grupos de nuestro estudio. El tiempo de cirugía y de escopia han resultado significativamente menores con la técnica PCCP comparado con la técnica abierta convencional del DHS y con el tornillo intramedular PFN (p=0,000, test de Anova). Algunos autores han mencionado las exigencias técnicas para la colocación del implante PCCP (Janzing HM. 2002), y otros encuentran un mayor tiempo de cirugía para la colocación del implante, lo que puede parecer que incrementa la invasividad de la técnica (49min con CHS frente a 48min con PCCP (Kosygan KP: 2002)). Posiblemente se deba a la curva de aprendizaje, ya que según la mayoría de artículos, y nuestra propia experiencia, tras intervenir varios casos los cirujanos son capaces de realizar esta técnica con un tiempo quirúrgico significativamente menor, por ejemplo que DHS (46min con PCCP frente a 69min con DHS (Brandt SE. 2002); 49min con PCCP y 65min con DHS (Janzing HM. 2002)), que CHS (67min con PCCP y 87min con CHS (Peyser A. 2005); 53min con PCCP y 51min con CHS (Peyser A. 2007); 48min con PCCP y 78min con CHS (Yang E. 2011)), o que PFN (59min con PCCP y 79min con PFN (Knobe M. 2009)). En cuanto al comportamiento mecánico de los implantes, con el sistema PCCP ocurrieron prácticamente la mitad de fallos que con DHS o PFN (a los 6 meses 4,3%, 8,5% y 9,6% respectivamente), aunque esta diferencia no tiene significación estadística. Los resultados se mantienen a los 3, 6 y 12 meses de la lesión; a partir del año no se detectaron fallos mecánicos con ningún implante, ya que la fractura está consolidada. La complicación más frecuentemente encontrada fue el desplazamiento en varo de la fractura y cutout del tornillo cefálico, con mayor porcentaje en los grupos DHS (4,3%) y PFN (5,8%) sobre PCCP (1,8%), semejante a lo reflejado en la literatura (6% con PCCP y 10% con DHS (Brandt SE. 2002); 6% con PCCP y 3% con DHS (Janzing HM. 2002); 1,9% en PCCP y 3,6% en CHS (Kosygan KP. 2002); 2,7% en PCCP y 2,6% en CHS (Peyser A. 2005); 4% en PCCP y 19% en CHS (Peyser A. 2007)). Este bajo porcentaje de fallo de la PCCP podría estar relacionado con la fijación en doble eje, frente a la fijación en eje simple del DHS que no permite el control rotacional (Swiontkowski MF. 1987). Esto lo hace más resistente al fallo, tanto en fracturas estables como inestables (Gotfried Y. 2000; Brandt E. 2006; Mickaël R. 2008), y facilita la compresión de la fractura durante la carga de peso (Gotfried Y. 2002; Krischak GD. 2007). Se ha criticado la PCCP por ser un implante único de ángulo fijo (Kosygan KP. 2002), aunque creemos que esto no implica una limitación para su uso, ya que en la práctica habitual se prefiere reducir la fractura a un ángulo cérvico-diafisario de 135º para someter la fractura y el mecanismo de deslizamiento del implante a fuerzas de compresión, con lo que se optimiza la impactación y por tanto la curación de la fractura (Gotfried Y. 2002; Brandt E. 2006; Krischak GD. 2007). Este implante no admite reducciones en varo o valgo, que son más propensas al desplazamiento de la fractura y "cutout¿ (Koval KJ. 1994). Otra complicación mecánica relevante fue la rotura de la pared femoral lateral, ocurrida aproximadamente en el 0,5% de los casos en el grupo PCCP, 8% del grupo DHS y 2% del grupo PFN. Estos datos son semejantes a los encontrados en otros estudios, que reflejan incluso un mayor porcentaje de aparición de rotura de la pared lateral con el tornillo deslizante estándar (20% con SHS frente a 1,4% con PCCP (Langford J. 2011)). La rotura predispone al colapso de la fractura al desaparecer el apoyo lateral para la compresión del fragmento proximal, y se acompaña de deslizamiento lateral del tornillo cefálico, aumento de la morbilidad postquirúrgica y un largo periodo de incapacidad (Bendo JA. 1994; Gotfried Y. 2000; Gotfried Y. 2004; Langford J. 2011), habiéndose demostrado que es el principal factor de riesgo independiente para la reintervención (Palm H. 2007). Esta rotura ocurre fundamentalmente durante la cirugía (Lunsjo K. 1996; Gotfried Y. 2000; Gotfried Y. 2004; Palm H. 2007; Kuzyk PR. 2009), aunque también puede suceder después, y puede atribuirse al brocado de gran diámetro en la pared lateral necesario para la colocación del tornillo deslizante del DHS (más de 16mm), comparado con la perforación gradual y de menor diámetro precisa para la introducción de los tornillos cefálicos de la PCCP (7mm y 9,3mm) (Gotfried Y. 2000; Palm H. 2007). Destaca también la aparición de fracturas de la diáfisis femoral sólo con el empleo de PFN, semejante a lo encontrado en la literatura con otros sistemas intramedulares (2% con clavo Gamma y 0% con DHS (Leung KS. 1992); 2,3% con clavo Gamma (Halder SC. 1992); 1,5% con Clavo Intramedular y 0% con DHS (Adams CI. 2001); 2% con PFN y 0,5% con clavo Gamma (Schipper IB. 2004)). Una posible explicación es que los sistemas con placa diafisaria evitan la excesiva rigidez documentada con el clavo Gamma, que puede provocar la rotura de la diáfisis femoral. Uno de los principales problemas de las fracturas de cadera en el anciano es que, a pesar del elevado porcentaje de consolidación, los resultados funcionales suelen ser pobres (Koval KJ. 1994). Diversos estudios demuestran que aproximadamente el 60% de los pacientes no recuperan su nivel funcional previo y deambulación independiente tras el tratamiento de una fractura de cadera con clavo Gamma o tornillo a compresión de cadera (Koval KJ. 1994; Adams CI. 2001). Nuestro estudio confirma esos datos en cuanto a la evolución de la marcha con DHS y PFN; sin embargo encontramos diferencias estadísticamente significativas en cuanto a la funcionalidad de los pacientes intervenidos mediante PCCP, de modo que comienzan a deambular antes, la mayoría con carga del peso corporal al alta hospitalaria, y durante el seguimiento a 3 y 6 meses un mayor porcentaje de pacientes caminan de forma independiente o con un bastón comparado con los otros dos grupos de tratamiento. Estas diferencias no se mantienen a partir del año de la cirugía. Estos resultados a favor de PCCP aparecen también en otros trabajos (movilidad al año 48% pacientes con PCCP sin ayuda frente a 41% pacientes con DHS (Janzing HM. 2002); recuperación de las AVDB significativamente mayor (p=0,0089) con PCCP que con DHS (Laufer Y. 2005); a las 6 semanas la carga de peso es mayor con PCCP que con CHS (p=0,04) (Peyser A. 2007); 40% pacientes con PCCP necesitan soportes para caminar frente a 59% pacientes con SHS (Yang E. 2011)). De lo publicado hasta la fecha, se han encontrado en la literatura 9 artículos acerca de la técnica y resultados con el implante PCCP en el tratamiento de fracturas intertrocantéreas de cadera (Gotfried Y. 2000; Gotfried Y. 2002; Berkenbaum I. 2004; Peyser A. 2005; Laufer Y. 2005; Bensafi H. 2006; Varela JR. 2008; Skladal M. 2009; Simecek M. 2010). Los resultados clínicos son satisfactorios respecto a la pérdida de sangre perioperatoria (Gotfried Y. 2002; Berkenbaum I. 2004; Bensafi H. 2006; Skladal M. 2009), porcentaje de transfusiones (Peyser A. 2005; Bensafi H. 2006; Varela JR. 2008), duración de la cirugía (Peyser A. 2005; Bensafi H. 2006) , incidencia de complicaciones postoperatorias (Gotfried Y. 2000; Gotfried Y. 2002; Berkenbaum I. 2004; Peyser A. 2005; Bensafi H. 2006; Skladal M. 2009; Simecek M. 2010) , la carga inmediata del peso corporal (Gotfried Y. 2002; Bensafi H. 2006; Varela JR. 2008; Skladal M. 2009), y la recuperación funcional ( Gotfried Y. 2000; Laufer Y. 2005). No se encuentran ventajas en cuanto a una disminución de la estancia hospitalaria (Peyser A. 2005; Simecek M. 2010) o la mortalidad (Berkenbaum I. 2004; Peyser A. 2005; Bensafi H. 2006; Simecek M. 2010). Nosotros sí encontramos una disminución en cuanto a la estancia hospitalaria en pacientes intervenidos con implante PCCP. En todos estos trabajos se concluye que el implante PCCP es al menos una alternativa válida para el tratamiento de las fracturas intertrocantéreas de cadera. Cinco artículos comparan el implante PCCP con DHS, concluyendo que con el primero es menor la pérdida sanguínea (Brandt SE. 2002) y la necesidad de transfusiones (Panesar SS. 2008), la duración de la cirugía (Janzing HM. 2002; Brandt SE. 2002; Knobe M. 2008; Panesar SS. 2008), el dolor postoperatorio (Janzing HM. 2002), la estancia hospitalaria (Panesar SS. 2008), y el porcentaje de fallos del implante (Knobe M. 2008). Los resultados son similares en cuanto a estabilidad del implante y curación de la fractura (Brandt SE. 2002). Frente a SHS se encuentran resultados a favor de PCCP en la pérdida sanguínea, longitud de la herida y duración de la cirugía (Yang E. 2011), y menor incidencia de rotura de la pared lateral femoral (Langford J. 2011). Tres estudios analizando PCCP frente a CHS concluyen que con PCCP es menor la duración de la cirugía (Peyser A. 2005) , la pérdida sanguínea intra-operatoria (Kosygan KP. 2002; Peyser A. 2007), la necesidad de transfusiones (Kosygan KP. 2002; Peyser A. 2005), el dolor postoperatorio (Peyser A. 2007), el porcentaje de complicaciones generales postoperatorias (Kosygan KP. 2002; Peyser A. 2005) o la incidencia de colapsos de la fractura (Peyser A. 2007). La duración de la estancia hospitalaria (Peyser A. 2005), el porcentaje de fallos del implante (Peyser A. 2005; Kosygan KP. 2002), y la mortalidad (Peyser A. 2005), son similares entre ambos implantes. Kosygan KP y cols. (Kosygan KP. 2002), concluyen que no encuentran ventajas prácticas de la PCCP al obtener un mayor tiempo de cirugía, cuando el resto de parámetros analizados en su estudio son favorables a este implante. Se han encontrado en la literatura dos artículos que comparen el implante PCCP con un sistema intramedular, que documentan menor pérdida de sangre, dolor postoperatorio y mortalidad al año frente a PFN (Kraus J. 2009), y resultados similares a Gamma 3 en cuanto a pérdida de sangre, duración de la cirugía, resultados funcionales al año, colapso de la fractura y mortalidad (Varela JR. 2009), confirmando que PCCP al menos es tan mínimamente invasivo como un clavo intramedular. Sólo un artículo compara PCCP con otro tornillo deslizante (DHS) y con un sistema intramedular (PFN) (Knobe M. 2009), y concluye que PCCP es mejor sobre los otros dos implantes respecto a menor tiempo de cirugía y de escopia, y porcentaje de fallos del implante y reintervenciones. En resumen, nuestros datos demuestran que el implante PCCP mejora los resultados del tratamiento de las fracturas intertrocantéreas de cadera en cuanto a duración de la cirugía y tiempo de escopia, pérdida de sangre postoperatoria y necesidad de transfusiones, dolor postoperatorio, estancia hospitalaria, carga del peso corporal, fallos del implante y resultados funcionales para el paciente. Estos hallazgos concuerdan con lo publicado hasta el momento de este implante. No tenemos constancia de ningún estudio que establezca comparaciones entre los resultados de este sistema de osteosíntesis en fracturas de la región intertrocantérea estables e inestables. Nuestro trabajo no ha mostrado diferencias en la evolución de los dos tipos de lesiones cuando son tratadas mediante fijación con PCCP, lo que en definitiva se traduce en que el diseño del implante solventa la mayoría de las dificultades de tratamiento que imponen la orientación y conminución del trazo de fractura, mientas que la osteosíntesis con los otros dos sistemas de fijación presenta un peor comportamiento en las fracturas intestables.