Estudio retrospectivo sobre requerimientos transfusionales en cirugia precoz del paciente quemado criticoEfecto del acido tranexamico

Resumen

Introducción: Las quemaduras son una de las situaciones más devastadoras de la medicina y su tratamiento requiere equipos multidisciplinares. La infección de la quemadura modifica el curso clínico de la enfermedad y su control es esencial. La escisión quirúrgica precoz mediante desbridamiento tangencial disminuye las complicaciones sépticas, pero induce una gran pérdida sanguínea a través de las zonas desbridadas y de las zonas dadoras de piel. La exposición a sangre alogénica se asocia a múltiples complicaciones (edema pulmonar, infecciones, inmunosupresión, etc.), además del coste económico y consumo de recursos que supone. El número de unidades transfundidas se relaciona con la estancia hospitalaria y la mortalidad, por lo que los esfuerzos se orientan a disminuir las pérdidas sanguíneas y optimizar los recursos. Los fármacos antifibrinolíticos reducen las pérdidas sanguíneas perioperatorias y la necesidad de transfusión. Los análogos de la lisina tienen menor riesgo que la aprotinina por sus limitados sitios de acción y su menor actividad protrombótica. El ácido tranexámico (TXA) bloquea la interacción entre el plasminógeno y la fibrina, impide su acción proteolítica y retrasa la fibrinólisis. Está indicado en situaciones de fibrinólisis aumentada, para el tratamiento y la prevención de la hemorragia y se ha usado con éxito en diversas situaciones (cirugía cardiaca, neurocirugía, obstetricia, traumatología y politraumatizados). Durante el desbridamiento de quemaduras coexisten varias causas de hiperfibrinólisis que justifican el uso de antifibrinolíticos. La hemorragia quirúrgica produce pérdida y dilución de factores de la coagulación, alteración en las plaquetas, hipotermia e hiperfibrinólisis secundaria a la brusca liberación de activadores. Además, en los pacientes quemados la fibrinólisis se encuentra simultáneamente activada (aumento de t-PA) e inhibida (elevación del PAI-1), con balance final de activación. Debido a estas situaciones que concurren en la cirugía del paciente quemado, el uso intraoperatorio de TXA es frecuente. Nuestro objetivo es analizar el efecto del TXA en la cirugía de desbridamiento de quemaduras sobre los requerimientos transfusionales intra y perioperatorios. Material y Métodos: Se trata de un estudio de cohortes retrospectivo, observacional, comparativo y unicéntrico, para establecer el efecto del TXA intraoperatorio en la cirugía de desbridamiento quirúrgico precoz de quemaduras graves. El estudio se ha realizado en los pacientes ingresados en la zona crítica de la Unidad de Quemados del Hospital Universitario La Paz entre 2008 y 2011, con quemaduras dérmico superficiales ¿ 20% ó quemaduras dérmico profundas o subdérmicas ¿ 15%. Los criterios de exclusión empleados incluyen: 1. pacientes no operados; 2. superficie corporal cruenta (SCC) < del 20%; 3. cirugía muy precoz (< 48 horas) o tardía (> 7 días); 4. alteraciones en la coagulación; 5. rechazo de la transfusión; 6. < 18 años; y 7. contraindicaciones del TXA. Las variables recogidas han incluido: edad y sexo, características de la quemadura (extensión, profundidad, localización), síndrome de inhalación, tiempo hasta la cirugía, procedimiento quirúrgico, transfusión, datos analíticos, pérdidas sanguíneas estimadas por dilución de la hemoglobina (Hb), estancia hospitalaria y complicaciones. El periodo perioperatorio se ha definido como el tiempo desde el inicio de la cirugía hasta 24 horas postoperatorias. Según la exposición a TXA, los individuos se han dividido en cohorte expuesta (grupo TXA) y cohorte no expuesta (grupo no-TXA). El tamaño muestral lo ha condicionado el uso de TXA, que en nuestra Unidad comenzó en 2008. Las variables cuantitativas se expresan en media y desviación estándar y las cualitativas en frecuencia y porcentaje. Se ha empleado la «t» de Student para comparar variables cuantitativas y el Chi cuadrado para variables cualitativas. El área letal 50 (LA 50) se ha calculado por grupos de edad mediante el Modelo Probit de regresión. La razón de probabilidad se ha calculado mediante un análisis univariante de regresión logística binaria. En el modelo de regresión binaria logística múltiple, las variables se han introducido en la ecuación por el método ¿paso a paso¿ hacia delante de forma decreciente a su importancia pronóstica, calculando la razón de probabilidad de cada factor y su intervalo de confianza. Para establecer el ajuste global del modelo se ha empleado el área bajo la curva (AUC) de ROC. Las variables cuantitativas se han transformado en dicotómicas empleando el punto de corte de mayor significación estadística. Se han considerado diferencias estadísticamente significativas con un error ¿ (p) < 0,05. Se ha empleado el programa estadístico SPSS® v11.0 para Windows®. Resultados: Se han recogido datos de 107 pacientes quemados graves. Los resultados del estudio descriptivo pueden resumirse en: - La incidencia de quemados graves ha disminuido a lo largo del periodo de estudio. El 71% de los casos eran varones. La edad media fue de 46 años. - El 80% de los casos tenían quemaduras entre el 15% y el 40% (mediana 25%). La localización topográfica más frecuente fueron los brazos y el tipo de quemadura más frecuente, las de segundo grado. - El 55% precisó intubación al ingreso, principalmente los pacientes con síndrome de inhalación. En el 69% de los pacientes se ha empleado monitor de análisis de la onda de pulso PiCCO®. - La duración media de la cirugía ha sido de 64 minutos. Se ha realizado desbridamiento tangencial en el 85% de los casos y autoinjertos en el 74% de los casos. La SCC media ha sido del 30%. - La estancia media hospitalaria ha sido de 39 días. La neumonía fue la complicación clínica más frecuente, con una incidencia del 35%. - La mortalidad total fue del 21%. El LA 50 ha sido del 78% en < 45 años y 11% en > 65 años. Los factores de riesgo de mortalidad fueron: edad ¿ 55 años, síndrome de inhalación, SCC ¿ 35%, transfusión intraoperatoria y transfusión preoperatoria. El ajuste global del modelo ha proporcionado un AUC de ROC de 0,92. El 55% de los pacientes han precisado transfusión intraoperatoria (1,3 ± 1,5 concentrados de hematíes (CH)) y el 68%, perioperatoria (2,1 ± 1,7 CH), con unas pérdidas sanguíneas estimadas de 26,1 ± 30,8 ml por 1% de SCC en el intraoperatorio y hasta 54,6 ± 31,7 ml por 1% de SCC en el perioperatorio. Los factores de riesgo de transfusión intraoperatoria han sido: SCQ ¿ 25%, Hb preoperatoria ¿ 10,8 g/dl y cirugía ¿ 50 min. Y para el periodo perioperatorio: SCQ ¿ 37%, quemaduras subdérmicas y Hb previa ¿ 10,8 g/dl. Ambos modelos tienen buen ajuste global, con un AUC de ROC de 0,86 y 0,84, respectivamente. No hay diferencias en las Hb finales entre pacientes transfundidos y no transfundidos. El 83% de los pacientes se transfunden en algún momento del ingreso, con una media de 13,1 ± 17,2 CH. El número total de CH transfundidos se ha relacionado con la estancia hospitalaria, las complicaciones y la mortalidad. No hemos encontrado diferencias entre los grupos TXA (n = 52) y no-TXA (n = 55) en relación a las variables preoperatorias e intraoperatorias analizadas, por lo que consideramos que ambos grupos son homogéneos. La administración intraoperatoria de TXA ha disminuido de forma significativa la probabilidad de transfusión en el intra y perioperatorio, con un OR [IC 95%]: 0,3 [0,1 - 0,7], una reducción absoluta del riesgo del 29% y un NNT de 4. En el grupo TXA se han transfundido 1 ± 1,4 CH intraoperatorios y 1,6 ± 1,8 CH perioperatorios, mientras que en el grupo no-TXA se han transfundido 1,6 ± 1,5 CH en el intraoperatorio y 2,5 ± 2,1 CH en el perioperatorio, con diferencias significativas entre los grupos, en ambos periodos. No hay diferencias en las Hb/hematocritos analizados entre los grupos. Tampoco hay diferencias entre las pérdidas sanguíneas estimadas entre ambos grupos. No hay diferencias entre ambos grupos en la estancia hospitalaria, en las complicaciones (incluyendo episodios tromboembólicos) ni en la mortalidad. Discusión: Los pacientes quemados graves de la Unidad de Quemados del Hospital La Paz tienen características similares a otras series publicadas, las mismas técnicas quirúrgicas y la morbi-mortalidad propia de la gravedad de las quemaduras. Los factores de riesgo de mortalidad descritos ya se habían publicado previamente. Aunque no hemos podido incluir factores clásicos como la extensión o profundidad de las quemaduras, una SCC > 35% en la primera cirugía de desbridamiento presupone quemaduras profundas y extensas. Existen estudios publicados sobre los requerimientos transfusionales en quemados, pero pocos trabajos analizan los factores de riesgo de transfusión perioperatoria. En general, somos más restrictivos que otros grupos de trabajo, aunque la falta de homogeneidad entre los estudios hace que los resultados sean difícilmente comparables. La probabilidad de transfusión ha dependido de la extensión de la quemadura, de la hemoglobina preoperatoria, de la duración de la cirugía y de la presencia de quemaduras subdérmicas. La transfusión total de hemoderivados se ha realizado durante una cirugía en la mitad de los casos y el número total de CH transfundidos se ha relacionado con el desarrollo de complicaciones, la estancia hospitalaria y la mortalidad. Así, las medidas intraoperatorias de ahorro de sangre son un mecanismo eficaz para disminuir la transfusión total de hemoderivados en los pacientes quemados. El TXA se ha empleado en aproximadamente la mitad de los casos. No hemos observado diferencias entre los grupos entre las variables pre e intraoperatorias recogidas por lo que consideramos que los grupos de estudio son homogéneos. El TXA ha disminuido la probabilidad de transfusión, así como el del volumen de sangre transfundido, de manera significativa. No hay diferencias en las pérdidas sanguíneas estimadas basadas en la dilución de Hb, pero consideramos que no es un método adecuado en pacientes quemados debido a su alteración en la volemia. No hay diferencias en la incidencia de complicaciones, incluyendo eventos tromboembólicos, ni en la mortalidad entre los grupos. Por tanto, el TXA es un fármaco seguro y eficaz, que reduce las necesidades transfusionales en cirugía precoz de desbridamiento de quemaduras graves, aunque sería necesario un estudio prospectivo, aleatorizado y enmascarado, que mejore la evidencia científica.