Evaluación de las situaciones hemodinámicas mediante la radiocardiografía

Resumen

Entre las numerosas aportaciones que la Medicina Nuclear ha logrado para la clínica, se encuentra una técnica descrita y utilizada originalmente por Prinzmetal en 1949, que consiste en el estudio por detección externa de las variaciones de actividad en función del tiempo de un indicador radiactivo, durante su paso a través de las cavidades cardiacas. Son cualidades del procedimiento su inocuidad, lo que hace posible aplicarlo en cualquier circunstancia clínica, y también la riqueza de datos que proporciona, alguno de ellos, como el volumen telediastólico derecho imposibles de conocer por otros procederes exploratorios. Pese a ello la radiografía ha permanecido marginada de la práctica diaria. A nuestro juicio, la causa del abandono, radica principalmente en cuatro circunstancias. La primera, que desde un principio se quiso utilizar esta técnica como proceder diagnóstico. Los estudios efectuados en tal sentido abocan a una dispersión estadística en sus resultados tan lógica como inevitable. La segunda circunstancia es el empeño reiterado en estudiar los datos proporcionados por la técnica en forma aislada del conjunto. La tercera, el no incluir como parte integrante del método, otros parámetros hemodinámicos que pueden ser elaborados en la misma sesión exploratoria y complementan los hallazgos que logra la radiocardiografía propiamente dicha. Cuarta, el escaso uso que se ha hecho de las correlaciones y determinaciones indirectas de otras constantes hemodinámicas a partir de los valores determinados por la radiocardiografía. Creemos que este proceder tiene una utilidad práctica indiscutible, siempre y cuando, en el planteamiento de sus resultados, cambie la actitud del explorador frente al método. Esta investigación tiene por objeto demostrar el valor práctico de la radiografía, si se conceptúa como método de evaluación funcional del momento hemodinámico del sujeto explorado, lo que por otra parte, viene a cubrir un hueco dentro de las exploraciones clínicas habituales. Para ello es necesario hacer un estudio conjunto de sus resultados, pues el juicio del dato aislado es sumamente falas y sus alteraciones dependientes de múltiples condicionantes. Creemos que es necesario la inclusión del estudio del volumen minuto y del volumen sanguíneo circulante en la misma sesión exploratoria, y no limitar su campo a los datos directos, sino aplicar a partir del estudio de tiempos y volúmenes, las ecuaciones que nos hablan de presiones y resistencias. El resultado de todo ello es un balance completo, exacto y único de la situación funcional del enfermo problema. Esta técnica ofrece además otras posibilidades como es el estudio de corto-circuitos intracavitarios. No nos referimos a ellos por no ser motivo de la Tesis en sí, aunque valoramos las alteraciones funcionales que el corto-circuito origina en el conjunto hemodinámico, deducibles de nuestras conclusiones. CONCLUSIONES: 1. Nuestra experiencia nos dice que en la Radiocardiografía debe conceptuarse como método de evaluación funcional del estado hemodinámico del sujeto explorado, mediante el estudio por detección externa, del registro de las variaciones en función del tiempo, de un indicador radiactivo durante su paso a través de las cavidades cardiacas. 2. Los parámetros que deben ser incluidos en el estadio radiocardiográfico son: - Volumen sanguíneo circulante. - Volumen minuto. - Índice cardiaco. - Volumen sistólico. - Índice sistólico. - Volumen sanguíneo circulante/volumen minuto. - Volumen telediastólico izquierdo. - Volumen residual izquierdo. - Índice de función izquierdo. - Volumen telediastólico derecho. - Volumen residual derecho. - Índice de función derecho. - Volumen sanguíneo central. - Volumen sanguíneo central/volumen sanguíneo circulante. - Tiempo medio de circulación pulmonar. - Tiempo mínimo de circulación pulmonar. - Tiempo de relleno izquierdo. 3. Los valores que según nuestra experiencia deber ser considerados como normales con sus desviaciones estándar son los siguientes: - Volumen sanguíneo circulante. 72 c.c./Kg, peso. - Índice cardiaco. 3,4 L./min./m2 ± 0,42 L. - Índice sistólico 46,7 ml/sist/m2 ± 0,32 ml. - Volumen telediastólico derecho. 199,83 c.c. ± 53,98 c.c. - Volumen residual derecho. 123,17 c.c. ± 37,38 c.c. - Índice de función derecho. 1,558 ± 0,47 - Volumen telediastólico izquierdo. 187,59 c.c. ± 49,71 c.c. - Volumen residual izquierdo. 108,76 c.c. ± 35,10 c.c. - Índice de función izquierdo. 1,383 ± 0,34 - Volumen sanguíneo Pulm/m2. 350 c.c./m2 ± 42 c.c. - Volumen sanguíneo pul/vol. Sang. Circ. 10% ± 1%. - Tiempo medio de Circulación Pulmonar. 5,74 seg. ± 1,35 seg. - Tiempo mínimo de Circulación Pulmonar. 2,19 seg. ± 0,58 seg. - Tiempo Relleno Izquierdo. 3,52 seg. ± 1,10 seg. 4. El análisis de los resultados de la Radiocardiografía debe realizarse en conjunto pues el juicio sobre un parámetro aislado, fácilmente es equívoco. 5. La inocuidad, reproductibilidad, riqueza de datos y posibilidad de aplicarla en cualquier circunstancia, convierten a la Radiocardiografía en un proceder impar para el estudio funcional hemodinámico de los enfermos será cual fuere su situación clínica. 6. En nuestra experiencia la misión que debe encomendarse a la Radiocardiografía en la práctica clínica es la evaluación funcional hemodinámica frente a un diagnóstico previamente establecido. 7. Los estudios comparativos entre la técnica Radiocardiografía, y los métodos de dilución de colorantes y los procederes derivados del principio de Fick, muestran una estrecha correlación para los parámetros deducibles por las tres técnicas. La concordancia entre los valores promedios encontrados por nosotros y los descritos por los diversos autores dan fe de la reproductibilidad de la técnica, lo cual quedó, por otra parte, bien probado en estudios dedicados a su verificación y que han sido citados en el texto. 8. Debe tenerse en cuenta, a la hora del juicio de una Radiocardiografía, la influencia que la edad tiene sobre algunos parámetros, sobre todo si el sujeto explorado se encuentra en edad extrema. Los parámetros más influidos son: el índice cardiaco, el índice sistólico, el volumen sanguíneo central y el tiempo medio de circulación pulmonar. 9. El estudio comparativo del volumen sistólico no es posible si no se hace la correlación de la frecuencia cardiaca y la cifra de índice sistólico por lo tanto, debe ser expresada en c.c./m2/sístole/frecuencia corregida. 10. En nuestra experiencia la relación volumen-sanguíneo central/volumen sanguíneo circulante, es más viable que la cifra absoluta del volumen sanguíneo central, a la hora de juzgar la situación del círculo menor. 11. La Radiocardiografía nos ofrece la posibilidad de establecer un índice del tiempo de circulación global mediante la ecuación: TCG = VSC/VM Que tiene la ventaja de no depender de reacciones subjetivas ni de variaciones de velocidad de flujoregionales. 12. Hemos encontrado la correlación entre el tiempo de relleno izquierdo (TRI) y la presión venocapilar pulmonar máxima (r: 0,98). La ecuación que traduce dicha correlación es: log. P = 0,1599 * TRI + 0,6066. Expresados P en mm. Hg y TRI en Segundos. 13. Se ha demostrado que el tiempo mínimo de circulación pulmonar, siempre que no exista barrera valvular o infundibular pulmonar, ni síndrome de insuficiencia primaria del ventrículo derecho, está íntimamente relacionado con las resistencias arteriolares pulmonares. De tal manera que aumenta cuando crecen éstas. En caso de existir patología de barrera a nivel de la pulmonar, el tiempo mínimo está relacionad con la resistencia que ofrece ésta al vaciamiento del ventrículo derecho y no con las resistencias arteriolares pulmonares, por ello no es aplicable en éstos casos las fórmulas de Di Matteo, Picard y cols., para el cálculo de las presiones y resistencias. 14. De lo expuesto, deducimos que el incremento del tiempo de relleno izquierdo, se acompaña de un aumento del volumen sanguíneo pulmonar. La prolongación del tiempo mínimo de circulación pulmonar que no dependa de patología de barrera, induce a una disminución del volumen sanguíneo pulmonar. Por tanto, el tiempo medio de circulación pulmonar no debe ser considerado como parámetro uniforme. Su estudio global índice a resultados contradictorios. El tiempo de circulación pulmonar se compone de dos sumandos, uno en conexión con la presión venocapilar pulmonar, el otro con las resistencias arteriolares y ambos, ofrecen efecto contrario en su repercusión sobre el volumen sanguíneo pulmonar. La consideración de ambos componentes debe ser individualizada. 15. Clasificamos la insuficiencia cardiaca izquierda a partir de los datos Radiocardiográficos en los siguientes grados con expresión de los parámetros que los definen. A. Insuficiencia cardiaca izquierda latente: GRADO I Alargamiento del tiempo de relleno izquierdo. Aumento del volumen sanguíneo central. GRADO II Alargamiento del tiempo de relleno izquierdo. Aumento del volumen sanguíneo central. Caída del volumen minuto. Alargamiento del tiempo de circulación global. B. Insuficiencia cardíaca izquierda manifiesta. GRUPO I Alargamiento del tiempo de relleno izquierdo. Aumento del volumen sanguíneo central. Caída del volumen minuto. Alargamiento del tiempo de circulación global. Aumento del volumen telediastólico izquierdo. Alteración del índice de función izquierdo. GRADO II Alargamiento del tiempo de relleno izquierdo. Aumento del volumen sanguíneo central. Caída del volumen minuto. Alargamiento del tiempo de circulación global. Aumento del volumen telediastólico izquierdo. Alteración del índice de función izquierdo. Alargamiento del tiempo mínimo de ciruclación pulmonar. Alteración del índice de función derecho. 16. Exponemos los parámetros que definen los distintos grados de insuficiencia cardiaca derecha consecutivos a trastornos patológicos. GRADO I Aumento del volumen sanguíneo circulante. Volumen minuto inferior al volumen sanguíneo circulante. Tiempo de circulación global alargado. Volumen sanguíneo central/Volumen sanguíneo circulante: Reducido. GRUPO II Aumento del volumen sanguíneo circulante. Volumen minuto inferior al volumen sanguíneo circulante. Tiempo de circulación global alargado. Volumen sanguíneo central/Volumen sanguíneo circulante, reducido. Tiempo mínimo de circulación pulmonar alargado. Aumento del volumen telediastólico derecho. Aumento del índice de función derecho. GRADO III Aumento del volumen sanguíneo circulante. Volumen minuto bajo. Tiempo de circulación global, aumentado. Volumen sanguíneo central/Volumen sanguíneo circulante, reducido, normal o alto. Tiempo mínimo de circulación pulmonar alargado. Aumento del volumen telediastólico derecho. Aumento del índice de función derecho. Aumento del volumen telediastólico izquierdo. Aumento del índice de función izquierdo. Tiempo de relleno izquierdo alargado. 17. Con la Radiocardiografía nos ha sido posible el diagnóstico precoz del Cor Pulmonar Crónico, y demostrar que este síndrome, no se encuentra en situación circulatoria izquierda. Evaluamos la situación funcional del corazón izquierdo, que encontramos alterada en el 20% de los casos y valoramos la respuesta al tratamiento. 18. Las alteraciones hemodinámicas de los distintos tipos de hipertensión pulmonar tienen a nuestro juicio traducción Radiocardiográfica. La hipertensión pulmonar pasiva provoca alargamiento del tiempo de relleno izquierdo y aumento del volumen sanguíneo pulmonar en relación al volumen sanguíneo circulante. Las hipertensiones pulmonares angioclusivas, obstructivas y obliterativas, presentan el mismo patrón radiocardiográfico, consistente en alargamiento del tiempo mínimo de circulación pulmonar y volumen sanguíneo pulmonar en relación al volumen sanguíneo circulante normal o bajo. La hipertensión pulmonar hipercinética cursa con aumento del aumento sanguíneo pulmonar y tiempo mínimo de circulación pulmonar acortado. Cuando la hipertensión hiperquinética evoluciona hacia la hipertensión pulmonar reactiva, tiende a reducirse el volumen sanguíneo pulmonar en relación al volumen sanguíneo circulante y a alargarse el tiempo mínimo de circulación pulmonar. La Radiocardiografía es pues útil para el estudio evolutivo de las hipertensiones pulmonares hipercinéticas. 19. En nuestro criterio la traducción radiocardiográfica del estado circulatorio hipercinético es la siguiente: 1.- Volumen sanguíneo circulante alto. 2.- Volumen minuto alto. 3.- Tiempo de circulación global acortado. 4.- Volumen telediastólico normal o aumentado. 5.- Volumen sanguíneo pulmonar en relación al volumen sanguíneo circulante, bajo. 6.- Tiempo mínimo de circulación pulmonar acortado. 7.- Tiempo de relleno izquierdo, normal o acortado. 20. Probamos mediante la Radiocardiografía que en el hipertiroidismo pueden darse diversas situaciones hemodinámicas, condicionadas, por la capacidad de respuesta del músculo cardiaco y por la intensidad del trastorno endocrino. Cuando la integridad funcional del miocardio está conservada, mantiene un estado hipercinético. Si los diversos determinantes patológicos inducen a la insuficiencia cardiaca, aparecen paulatinamente los patrones radiocardiográficos que definen dicha situación en sus diferentes grados, permitiéndonos su encuadre dentro de los cuatro grupos descritos. Objetivamos la evolución regresiva de los trastornos hemodinámicos en el hipertiroidismo, una vez corregida la disfunción tiroidea. Es pues técnica útil para conceptuar la importancia de la imbricación hemodinámica en este trastorno y objetivar el logro conseguido con el tratamiento. 21. Objetivamos mediante la Radiocardiografía los trastornos hemodinámicos que suceden tras el infarto de miocardio, lo que permite seguir la evolución de los mismos y ayudar a establecer el pronóstico. Tras el infarto, se produce una alteración grosera de todos los parámetros hemodinámicos. La regresión de los mismos es variable en cada caso, dependiendo de la intensidad de la injuria, pero siempre subsiste un grado de insuficiencia cardiaca que es posible catalogar dentro de los grupos establecidos, lo que ayuda a conceptuar la capacidad funcional residual en cualquier momento evolutivo del proceso.