Limitación del esfuerzo terapéutico en Medicina Interna

Resumen

Introducción. Con los avances técnicos del siglo XX, surge la idea de que no todo lo técnicamente posible es éticamente justificable, naciendo el concepto de limitación del esfuerzo terapéutico (LET). Existe una gran confusión terminológica en la propia comunidad médica, lo que hace que no se maneje correctamente en ocasiones las situaciones del final de vida. Con los últimos hechos, como la Ley de Eutanasia, o la pandemia COVID19, se ha hecho más notoria la necesidad de conocer estos conceptos en profundidad. Estas medidas, estudiadas ampliamente en ámbitos como Cuidados Intensivos o Geriatría, y poco en Medicina Interna, se ha visto que se llevan a cabo en pacientes pluripatológicos y añosos. También, que conllevan una importante carga de estrés moral en los profesionales. Se plantea como hipótesis principal el que la LET es frecuente en Medicina Interna y, sin embargo, los internistas no la conocen adecuadamente, lo que puede llevar a un manejo inadecuado. Objetivos. Se plantea como objetivo principal describir cómo es la LET en la Medicina Interna de España. Como objetivos secundarios, describir la frecuencia y tipos de LET, la población diana, si los internistas conocen el concepto y valorar las dificultades que se presentan al aplicar la LET. Métodos. Se diseña un primer estudio observacional retrospectivo en un único hospital, recogiendo características y tipos de LET de todos los pacientes fallecidos en Medicina Interna durante 6 meses. Posteriormente, un segundo estudio, ampliando los datos del primero, en otros tres hospitales más. Por último, se elabora una encuesta de opinión, distribuida online, haciendo preguntas de carácter general, y otras dirigidas a conocer qué saben los internistas de la LET y cómo la manejan, su formación al respecto y cómo desearían mejorarla. Resultados. En el primer estudio, se analizaron 211 fallecidos, edad media de 84 años, 49% de residencia, 50% considerados enfermos terminales, 35% con demencia severa y 45% con comorbilidad leve-moderada. Las principales causas de ingreso y éxitus fueron infecciones y enfermedades cardiovasculares. 86,3% tenía alguna orden de LET, las más pautadas la ¿orden de no RCP¿ (73%) y la no realización de ¿maniobras agresivas¿ (38%). 50% falleció con una sedación paliativa. En el segundo estudio, se analizaron 382 pacientes, similares al estudio 1, aunque con mayor porcentaje de domicilio, 43% con demencia moderada-grave y 95,5% comorbilidad al menos moderada. 84% tenía alguna LET pautada, las más frecuentes la no RCP y el no aplicar ¿medidas invasivas¿. Se vio que la demencia moderada o grave aumentaba 73% la ¿orden de no RCP¿. En el tercer estudio, se analizan 276 encuestas, edad media 42 años, 80% adjuntos. 23,8% señaló las tres opciones correctas de la definición de LET. 73,3% entendía la RCP como una medida agresiva. 48,4% tomaba la decisión de instaurar una sedación paliativa de manera conjunta, mientras que 30,8% lo decidían ellos solos. 43% carecía de formación en cuidados paliativos, no obstante, 73,3% consideraba su conocimiento bueno o muy bueno. Sin embargo, al 62,3% le generaba ansiedad y 81,3% reconocía haber tenido conflictos en el manejo de estas situaciones. La planificación anticipada se hacía sobre todo en pacientes oncológicos, con insuficiencia cardíaca o EPOC terminal. Conclusiones. La LET es muy frecuente en los pacientes fallecidos en Medicina Interna de España. Las más frecuentes, fórmulas generales como la no RCP y el no uso de ¿medidas agresivas¿. La LET se lleva a cabo en pacientes añosos, con comorbilidad, demencia y enfermedad terminal. La mayoría de los internistas no conoce bien la LET y, aunque reconoce una escasa formación, considera que la atención que presta en estos pacientes es buena. No obstante, reconoce conflictos en su aplicación. Existe un déficit de formación en los internistas tanto en bioética como en cuidados paliativos, por lo que sería recomendable mejorarla, para identificar y tratar mejor a los pacientes.