Cierre percutáneo de la comunicación interauricular en pediatría sin tallado con balón. Objetivando el borde seguro

Resumen

INTRODUCCIÓN: El cierre percutáneo ha sido aceptado como una alternativa a la cirugía en el tratamiento de las comunicaciones interauriculares tipo ostium secundum (OS). Los primeros dispositivos usados en este tipo de procedimientos no disponían de autocentrado. La industria ha desarrollado varios dispositivos para este propósito que han ido mejorando mucho con el paso de los años. Los dispositivos oclusores tienen una elevada tasa de éxito con un bajo índice de complicaciones, siempre que la selección de los casos sea realizada de forma minuciosa y exhaustiva. El tamaño del defecto, la adecuación de los bordes y su relación con las estructuras adyacentes, son los principales factores que determinan la idoneidad para el cierre no quirúrgico de la comunicación interauricular (CIA). El tallado con balón ha sido considerado clásicamente como una parte integral en este tipo de procedimientos, ya que proporciona el diámetro medio del tamaño de estos defectos (el 80% de los mismos tiene morfología ovalada) y plegaría los bordes considerados “no seguros” (por su supuesta incapacidad para soportar el anclaje del dispositivo sobre ellos). De este modo, el balón imita las relaciones mecánicas entre las propiedades elásticas y geométricas del septo interauricular y del dispositivo oclusor. El tamaño de dispositivo seleccionado es generalmente idéntico al tamaño del balón de tallado o 2 mm mayor que el mismo. Sin embargo, el tallado con balón se ha considerado innecesario en varios estudios recientes. La técnica mas utilizada y validada en los últimos años es la del “stopflow”, que consiste en, mediante control ecocardiográfico inflar el balón hasta que se aprecia que no hay flujo a través del defecto (en Doppler color), que es una técnica menos agresiva que la usada clásicamente que consistía en el inflado del balón hasta que se conseguía una cintura en el mismo, independientemente de cuando se producía el stop en el flujo a través del defecto. En los últimos años se ha cuestionado la necesidad del tallado con balón para el cierre percutáneo de defectos interauriculares, por diversos motivos, como la dificultad de posicionar el balón de modo perpendicular al septo interauricular, la elevada posibilidad de producir “falsas cinturas” al tratarse de balones muy maleables, se ha comprobado que el tallado no es efectivo en defectos grandes (> 30 mm), en defectos con bordes deficientes (VCI, posterior y/o retroaórtico), en niños pequeños y en defectos “dinámicos”; en estos casos existe posibilidad de sobredimensionamiento (más frecuente) o incluso de infraestimación del tamaño del defecto. Las mejoras en la calidad de imagen ecocardiográfica ha permitido descartar la necesidad de tallado con balón en muchos casos: midiendo el defecto al menos en 2 planos ortogonales, haciéndolo siempre que sea posible en sístole auricular e incluyendo los bordes delgados o débiles en el tamaño global del defecto. Todo ello requiere una curva de aprendizaje que tiene como objetivo final reducir la posibilidad de sobredimensionamiento del defecto, reducir la tasa de complicaciones y utilizar menores tiempos de fluoroscopia. Hemos llevado a cabo este estudio para evaluar la viabilidad y la seguridad del cierre percutáneo de la CIA sin realizar tallado con balón. Por otro lado y dado que la seguridad del cierre percutáneo de este tipo de defectos con dispositivo oclusor depende en gran medida de las características de los bordes y que estos bordes calificados clásicamente como “seguros” son definidos de una forma ciertamente subjetiva y dependientes de una curva de aprendizaje y experiencia que puede llevar años, hemos intentado transformar este concepto subjetivo que valora no solo el tamaño, sino también la textura, la firmeza, la elasticidad, etc… de los mismos, a un concepto objetivo con las cifras que hemos medido en los individuos que componen el estudio, realizando las mismas de forma retrospectiva antes y después de la implantación del dispositivo, y valorando los éxitos y las complicaciones en función de la decisión tomada con las medidas y la descripción de los bordes. OBJETIVOS: Evaluar la seguridad y fiabilidad del cierre percutáneo de comunicaciones interauriculares sin necesidad de tallado con balón. Se planteo como objetivo secundario intentar determinar las características de los bordes “seguros” en el cierre de este tipo de defectos. MÉTODOS: Desde febrero de 2000 hasta Febrero de 2014, un total de 232 pacientes han sido sometidos a procedimiento de cierre percutáneo de comunicaciones interauriculares (CIA) con dispositivos de cierre percutáneo. Fueron evaluados retrospectivamente. Se dividió a la población en 2 grupos: el grupo 1 (n = 111) en el que se realizo tallado con balón previamente al cierre del defecto y el grupo 2 (n = 121) en el que no se realizó el tallado con balón. En el grupo I, la medida de los defectos se hizo utilizando balones de tallado AGA (AGA Medical Corporation, Golden Valley, MN). La medición de la cintura del balón se realizó mediante análisis cuantitativo con fluoroscopia. El tamaño de dispositivo seleccionado fue de al menos 2 mm más que la medida de la cintura del balón de tallado. Después de la selección del dispositivo, se desplegó bajo control con fluoroscopia y guiado por ecocardiografía transesofágica. Se realizaron las maniobras de seguridad (Minnessota) para comprobar su correcta estabilización en el tabique y se comprobó por ecocardiografía transesofágica la ausencia de cortocircuitos residuales significativos. En el grupo II, la ETE multiplano utilizando sistemas de ultrasonido Philips iE33 (Philips Medical, Eindhoven, Netherlands). Las dimensiones del defecto se midieron en varios planos de formación de imágenes. El diámetro máximo del defecto se midió utilizando el borde telediastólico auricular en ejes ortogonales a 0° y 90°. Un mínimo de diámetro se obtuvo también de otros planos de formación de imágenes. En presencia de un borde móvil y muy débil, la medición de diámetro del defecto se realizó con la distancia entre los bordes más estables (considerados como “seguros”) y el ancho del chorro de flujo en color a través del defecto también se midió para proporcionar información complementaria. El éxito de la intervención inmediata, los fracasos y las complicaciones (embolización del dispositivo y otras derivadas del procedimiento) se han descrito y comparado entre los grupos. El éxito del procedimiento se define como la capacidad para cerrar el defecto interauricular por vía percutánea sin cortocircuito residual significativo en la ecocardiografía. El fracaso se define como la imposibilidad de cerrar el defecto interauricular con dispositivo percutáneo. Todos los pacientes recibieron profilaxis antibiótica con cefazolina y heparina sódica intravenosa intraprocedimiento. Se utilizó una vaina de Mullins al menos un tamaño mayor que el tamaño recomendado que se utiliza para la colocación del dispositivo En varios pacientes con un grandes defectos y/o bordes deficientes, generalmente se lleva a cabo el despliegue del disco de aurícula izquierda en la vena pulmonar superior (izquierda o derecha). Siguiendo el procedimiento, los pacientes fueron monitorizados durante 24 horas y se realizó estudio ecocardiográfico previamente al alta, con controles posteriores en las consultas externas al mes, a los 3 meses, a los 6 meses y al año. Los pacientes fueron dados de alta 48 horas después del procedimiento con dosis bajas de acido acetilsalicílico e indicación de profilaxis frente a endocarditis bacteriana los 6 meses siguientes al implante. Fueron excluidos los defectos multifenestrados, así como los defectos tipo foramen oval permeable de cara a la medida mas fiable y estandarizada de los bordes necesarios para el cierre y que finalmente fueron considerados como “seguros”. Se emplearon varios dispositivos comercializados para cierre percutáneo de este tipo de defectos (Amplatzer ®, Occlutech ®, Helex ®, Solysafe ® y GSO ®), estandarizando las medidas a las del dispositivo más comúnmente usado hasta la fecha como es el de Amplatzer ®. Se realizó recogida de variables en ambos grupos: peso, edad, diámetro máximo por ETE, diámetro del tallado con balón, diámetro del dispositivo oclusor, Qp/Qs, longitud y espesor bordes pre y postimplante, así como los éxitos y las complicaciones. Se realizó el análisis estadístico con el programa GraphPad Prism 5.0 (GraphPad Software, Inc.), realizando test de normalidad mediante la prueba de Shapiro Wilk .Al confirmarse la ausencia de normalidad en todos los casos, todos los análisis se realizaron mediante pruebas no paramétricas. Por lo tanto, las variables continuas de los grupos 1 y 2 (con y sin tallado con balón) se compararon de forma general mediante la prueba de U de Mann-Whitney y las descriptivas (facilitadas como frecuencia y porcentaje) con el test exacto de Fischer. RESULTADOS: En cuanto al grupo 1 la media de edad fue de 9,78 +/- 6,66 años, el peso de 33,86 +/- 17 kgs, el diámetro máximo de la CIA medida por ETE de 15,8 +/- 6 mm, el tamaño medio del balón de tallar fue de 19,7 mm (8-34 mm), el tamaño medio del dispositivo fue de 20,6 +/- 6,3 mm y el Qp/Qs de 2,57 +/- 0,87. En el grupo 2 los valores fueron 34,59 +/-14,93 kgs de peso medio, la edad media fue de 13,9 +/- 4,5 mm, el diámetro máximo del defecto de 13,9 +/- 4,5 mm, el tamaño medio del dispositivo fue de 17,4 +/- 5,9 mm y el Qp/Qs de 1,91 +/- 0,55. Las complicaciones encontradas fueron: 3 embolizaciones (grupo 1), 1 accidente vascular cerebral isquémico (grupo 1), 1 transitorio (grupo 2), insuficiencia mitral moderada postimplante del dispositivo en 2 casos (grupo 1), en los que fue retirado y se remitió a cirugía. Elevación transitoria del S-T durante el procedimiento en 4 pacientes (2 en cada grupo). Los pacientes fueron dados de alta a las 24 horas del procedimiento, salvo una paciente que sufrió AVC (hemiparesia). Se documentaron 18 oclusiones fallidas (15 en grupo 1 y 3 en grupo 2), debidas fundamentalmente a defectos amplios con desproporción aurícula izquierda / dispositivo; ausencia y/o escasez de bordes y a insuficiencia mitral inmediata postimplante. El número de procedimientos fallidos y complicaciones es superior en el grupo 1, debido al intento de cerrar defectos amplios y/o bordes insuficientes. Se documento shunt residual en el control ecocardiográfico al mes en 4 casos (los 4 casos CIAs multifenestradas con oclusión parcial), que desparecieron en el control al año del procedimiento. CONCLUSIONES: No es necesario el tallado con balón rutinario para cierre de comunicaciones interauriculares. El cierre percutáneo con dispositivo de cualquier tipo de comunicación interauricular (tipo OS) es posible sin necesidad de tallado con balón. Existe tendencia a sobredimensionar el tamaño de los dispositivos oclusores cuando se talla con balón. Se ha documentado una tasa menor de complicaciones en grupo sin tallado. El implante mediante tallado sin balón y guiado por ecocardiografía transesofágica requiere una curva de aprendizaje para adquirir un nivel de experiencia. El tallado con balón no es útil en pacientes pequeños, ni en defectos grandes. Hemos objetivado en nuestro estudio el concepto de borde “seguro”, siendo las medidas mínimas indispensables para el éxito del procedimiento a nivel de los bordes de implante del dispositivo, una longitud mayor a 5,6 mm y un espesor mayor a 1,2 mm y tras el implante estos bordes (debido al sobredimensionamiento por el dispositivo) fueron finalmente en cuanto a una longitud mínima de 4,75 mm y un espesor mínimo de 1,51 mm. Por debajo de estas medidas los defectos que se intentaron cerrar por vía percutánea en nuestro estudio, resultaron fallidos. Así pues, con estos mínimos documentados, eliminamos parte del factor subjetivo operador dependiente, así como la curva de aprendizaje. Aún así, consideramos que el tallado con balón es útil en: defectos múltiples, pues esta técnica, facilita el sondaje del 2º defecto, también en defectos extremadamente ovales (por ejemplo 15 x 30 mm), cuando no hay posibilidad de medir el defecto en al menos 2 planos (mala ventana ecocardiográfica) y en aquellos casos en los que la curva de aprendizaje se encuentra “en ejecución” o no completa. DESARROLLO DEL ESTUDIO Y DATOS ADICIONALES DE COLABORACIÓN: Las tablas y los gráficos que están en fase de maquetación, no hemos creído convenientes incluirlas en el resumen. El estudio ya ha sido concluido en su fase de recogida de datos y se encuentra en proceso de redacción bajo la supervisión tanto del director de tesis, el Dr. Emilio Monteagudo Montesinos, como del Jefe de sección de Cardiología Pediátrica del Hospital Universitario y Politécnico La Fe, el Dr. José Ignacio Carrasco, que es el responsable de la unidad de hemodinámica y de la realización de la mayoría de los procedimientos para el cierre percutáneo. La guía ecocardiográfica transesofágica ha sido realizada por el mismo observador en todos los procedimientos, eliminando el sesgo interobservador, con amplia experiencia en el campo, lo que ha permitido desarrollar una curva de aprendizaje de gran nivel y minimizar las complicaciones intraprocedimiento derivadas de una mala elección de los defectos. BIBLIOGRAFÍA BÁSICA: 1.- Wang JK, Tsai SK, Lin SM, Chiu SN, Lin MT, Wu MH. Transcatheter closure of atrial septal defect without balloon sizing. 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