Corrección de la afaquia mediante el implante de lente intraocular acomodativacaracterización clínica y óptica

Resumen

Introducción La restauración de la acomodación perdida tras la extracción de la catarata es uno de los retos de la Oftalmología actual. La cirugía moderna de cristalino debería tener como objetivo encontrar un método seguro y eficaz para recuperar la habilidad de enfocar de forma dinámica, con un rango de visión continua desde la visión lejana a la cercana, pasando por la intermedia. La mayoría de los procedimientos actuales mejoran la visión próxima gracias al efecto de distintos factores pseudoacomodativos, sin restaurar el verdadero mecanismo de acomodación. Las lentes multifocales son un gran avance, mejorando en gran medida la visión en distancias cortas, pero sacrificando en parte la calidad visual debido al enfoque simultáneo de varias imágenes en la retina. Por este motivo surgen las lentes intraoculares acomodativas que pretenden con sus variados mecanismos de acción, como el desplazamiento axial o la incurvación de su óptica, conseguir un cambio óptico dinámico en el poder refractivo del ojo pseudofáquico, imitando el comportamiento del ojo fáquico joven para enfocar en todas las distancias con la calidad de una lente monofocal. Objetivo El objetivo de este estudio es evaluar la eficacia, predictibilidad y seguridad del implante de la lente acomodativa Crystalens AO® para la corrección de la visión lejana, intermedia y próxima tras la extracción del cristalino en pacientes intervenidos de cirugía de catarata bilateral. Asimismo, se pretende entender su mecanismo de acción correlacionando las medidas clínicas visuales y refractivas con los datos cuantitativos biométricos y los datos objetivos aberrométricos obtenidos en el laboratorio. Pacientes y Metodología Hemos realizado un estudio prospectivo con diez pacientes (20 ojos) del Servicio de Oftalmología del Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz (FJD) que requerían ser intervenidos de cirugía catarata bilateral, realizándose un seguimiento simultáneo de los pacientes en dicho centro y en el Instituto de Óptica del Consejo Superior de Investigaciones Científicas (CSIC). Los pacientes fueron intervenidos quirúrgicamente de cataratas mediante facoemulsificación del cristalino con implante de lente intraocular acomodativa Crystalens AO®. Los criterios de inclusión fueron ausencia de cualquier patología ocular excepto catarata, astigmatismo corneal inferior a 1.5 Dioptrías (D), potencia de la lente intraocular requerida entre +16 y +26 D, y recuento endotelial superior a 1500 células/mm2. Las revisiones postquirúrgicas se realizaron al día siguiente, a la semana, al mes, a los 3 y 6 meses, al año y cada 6 meses hasta la finalización del estudio a los 4 años. En todas las revisiones se evaluó la agudeza visual con y sin corrección, en monocular y binocular en lejos, intermedia y cerca, así como la amplitud de acomodación, realizándose una exploración oftalmológica completa que incluía presión intraocular, fondo de ojo, Tomografía Óptica de Coherencia (OCT) macular y recuento endotelial. En las dos primeras visitas del postoperatorio inmediato sólo se tomó la visión espontánea en lejos y se hizo el examen biomicroscópico. A los 3 meses se realizó OCT tridimensional del segmento anterior y aberrometría ocular dinámica mediante el sistema de Trazado de Rayos Láser (LRT). El impacto de la cirugía sobre su calidad visual fue analizado mediante el test de sensibilidad al contraste, el Índice de función visual VF-14 y unos cuestionarios sobre la necesidad de gafas y la importancia de su visión. Resultados y discusión La visión alcanzada en todas las distancias sin y con corrección de lejos mejoró de forma significativa tras la intervención, manteniéndose estable a lo largo del seguimiento en lejos e intermedia, pero empeorando la de cerca a partir del sexto mes, siendo significativa la diferencia entre la mejor visión alcanzada a los 3 y 6 meses con la que presentaban a los 4 años. En conjunto los mejores resultados visuales para todas las distancias se obtienen entre los 3 y 6 meses. La visión lejana e intermedia fue igual o superior a 0.8 en el 90% y 85% de los sujetos respectivamente, en monocular, mejorando al 100% en ambas distancias cuándo se exploró en binocular. A partir de ese momento el número de pacientes en ese rango decae ligeramente siendo del 75% (lejos) y 65% (intermedia) en monocular y de más del 80% en binocular al final del seguimiento. La visión cercana es superior a 0.5 en el 100% de sujetos a los 3 meses, alcanzando el 40 % más de 0.8 en monocular, cifra que sube al 90% en la exploración binocular. A los 6 meses decae, alcanzando 0.8 solo un ojo al año y ninguno a los 4 años. El rango de visión próxima monocular está entre 0.5-0.8 en la mayoría de los ojos (90% y 80% al año y 4 años respectivamente). El hecho de que el 100% de los sujetos explorados en binocular presenten una visión superior o igual a 0.5 confirma que la lente proporciona una visión cercana confortable pero insuficiente para aquellas actividades que requieran mayor exigencia visual. El 70 % de los pacientes precisaban gafas de cerca para algunas actividades al final del estudio, y de estos el 40% refirió necesitarla siempre. Frente al 60% de sujetos con gafas progresivas o bifocales antes de la cirugía, sólo uno las usaba ocasionalmente después. Los dos parámetros subjetivos que miden la capacidad de acomodación tras el implante de le lente acomodativa son la amplitud de acomodación (AA) y la agudeza visual de cerca con la corrección de lejos (AVC ccL). La AA fue baja, inferior a 2 D, en todas las revisiones. Respecto a la AVC ccL, el 75% de los sujetos se encuentra en un rango entre 0.5 y 0.8, manteniéndose así durante el primer año, pero empeorando a los 4 años, con el 60% viendo menos de 0.49 y ninguno 0.8. Esto indica que la lente no es capaz de proporcionar el poder de acomodación necesario. Los resultados en visión intermedia corregida en lejos son mejores con un 75% de sujetos alcanzando valores ≥ 0.8 a los 6 meses, que se mantiene en un 60% a los 4 años con tan solo un ojo por debajo de 0.49, siendo la distancia en la que mejor se comporta la lente. La diferencia entre el equivalente esférico (EE) esperado y el EE subjetivo fue de - 0.5 D. El mejor resultado refractivo se objetiva a los 6 meses con un 90% de sujetos con valores de esfera y cilindro entre ± 0.5 D y un equivalente esférico entre ± 1.0 D en el 95 % de ojos. Al cabo de 4 años la esfera y el cilindro eran inferiores a 1 D y 1.5 D respectivamente, en más del 90 % de casos. No hubo complicaciones intraoperatorias ni durante el seguimiento, siendo la seguridad elevada. El estudio macular, el recuento endotelial y la presión intraocular se mantuvieron dentro de la normalidad. Ningún paciente refirió efectos visuales adversos, mejorando la sensibilidad al contraste tras la cirugía y situándose en el rango correspondiente a la edad muestral de acuerdo con el test empleado. La percepción de los pacientes sobre el procedimiento al que se habían sometido y la repercusión en su función visual, evaluada mediante el Test VF-14 y los cuestionarios de necesidad visual, pusieron de manifiesto una mejora significativa de su calidad de vida respecto a la puntuación emitida en la visita preoperatoria. Los parámetros biométricos (tras cuantificación tridimensional con OCT-3D) y ópticos (tras el análisis de las aberraciones oculares con LRT) hallados antes de la extracción de la catarata y después del implante de la lente se correlacionaron con los resultados visuales y refractivos obtenidos en la clínica bajo tres demandas acomodativas: lejos (0 D), intermedia (1.25 D) y cerca (2.5 D). Se observó que la superficie anterior de la lente queda situada 0.43±0.3 mm por delante del plano que correspondería a la mitad del espesor del cristalino medido preoperatoriamente en estado desacomodado, comprometiendo la extensión del movimiento axial durante el esfuerzo acomodativo, como establece su mecanismo de acción. La gran variabilidad en la posición final de la lente en saco capsular entre sujetos, independientemente del esfuerzo acomodativo, dificulta poder estimar una localización predecible tras su implante. Dicha posición se correlacionó significativamente con el equivalente esférico, explicando la miopización residual (-0.65 D) que presentan los pacientes y la buena visión intermedia que alcanzan debido a ello. Los desplazamientos de la lente con el esfuerzo acomodativo respecto a la posición inicial de visión lejana fueron mínimos, siendo de -0.0040.025 mm y de -0.0020.3 mm para las demandas de 1.25 D y de 2.5 D, respectivamente. El mayor desplazamiento hacia delante fue tan solo de 70 micras para el estímulo de cerca, siendo inferior a 20 micras en la mayoría de los casos y de 50 micras para la demanda intermedia, observando una mayor tendencia al movimiento con este estímulo siendo, en cualquier caso, valores muy pequeños e insuficientes para restaurar la acomodación. La mayor amplitud de movimiento detectada globalmente fue de 90 micras hacia atrás, en sentido contrario al esperado y al estimular la visión intermedia. Estos desplazamientos paradójicos se observaron en el 40% de los sujetos presentándose por igual en la demanda intermedia como en la de cerca y en los ojos derechos e izquierdos. Bajo el estímulo acomodativo las lentes se comportaron de forma similar al estado desacomodado en visión de lejos, con mayor grado de inclinación en torno al eje X horizontal y siendo mínimo el descentramiento. Esto indica que el estímulo de la acomodación no tiene ningún efecto sobre la lente y por tanto no parece cumplir con el mecanismo de acción postulado por el fabricante. La falta de similitud en el comportamiento entre los ojos derechos e izquierdos podría estar relacionada con la contracción asimétrica del saco capsular tras la colocación de la lente en la misma posición en ambos ojos, provocando la pérdida de la simetría especular del cristalino natural, que de forma sistemática aparece inclinado de media 5.1 grados a nasal en torno al eje vertical. La lente por su parte tiende a inclinarse en el eje contrario horizontal con la parte superior dirigida hacia abajo, movimiento permitido por las bisagras que le confieren su flexibilidad. Las diferencias en la orientación polar de los hápticos entre los ojos derechos (119±17 grados) e izquierdos (141±17 grados) apoyan esta idea debido a la colocación de la lente a través de una incisión no especular a 120º-130º, aproximadamente. Esta ruptura de la simetría natural tras la cirugía explicaría las diferencias en la inclinación entre ambos ojos y las distintas orientaciones en la posición final de la lente. El comportamiento pupilar fue acorde a los mínimos desplazamientos detectados, no hallándose diferencias en su tamaño con la acomodación, y siendo el cambio inferior a 40 micras y por tanto muy escaso como para ser el responsable de un aumento de la profundidad de foco debido a la miosis pupilar que acompaña al estímulo acomodativo. Respecto a los cambios ópticos en visión de lejos, observamos cierto grado de desenfoque, astigmatismo y aberraciones individuales de alto orden (RMS HOAs) predominando trefoil vertical que contribuye con 0.12±0.06 µm y se corresponde con un 45.7 % del total de las RMS HOAs. En menor cuantía presentaron coma (0.08±0.04 µm), siendo muy escasa la contribución de la aberración esférica (0.02±0.03 µm). Con la acomodación el mapa aberrométrico tras el implante de Crystalens AO® apenas varió. El cambio en el desenfoque bajo el esfuerzo acomodativo fue para el paso de la visión de lejos a intermedia de 0.06 D y para el cambio de lejos a cerca de 0.08 D, cambios insignificantes al igual que en el astigmatismo, como para tener repercusión clínica. Aunque escasos, la mayoría de los pacientes presentaron ligeros cambios con la acomodación en las aberraciones de alto orden, trefoil y coma, siendo mínimos en aberración esférica. El cambio en términos de desenfoque estimulando la acomodación con trazado de rayos fue inferior a -0.4 D, resultado consistente con el escaso desplazamiento axial anterior observado mediante OCT-3D que fue menor de 100 micras. El valor medio de la razón de Strehl calculado a partir de las aberraciones medidas con trazado de rayos para un diámetro pupilar de 4 mm fue de 0.4±0.17 siendo la profundidad de foco calculada a partir de esta medida de 1.22±0.11 D, cifra muy pequeña para proporcionar por si sola una visión cercana cómoda. La refracción objetiva obtenida mediante trazado de rayos predice bien la refracción subjetiva realizada en consulta para desenfoque, astigmatismo y equivalente esférico, al hallar una correlación estadística entre los valores obtenidos con ambos métodos. Del mismo modo, la medida objetiva de la profundidad de foco mediante LRT predice bien la amplitud de acomodación subjetiva. No se ha podido demostrar que la asociación entre la amplitud de acomodación y el cambio en profundidad de cámara anterior sea debido al movimiento de la lente, lo cual sugiere que algún factor pseudoacomodativo sea el responsable del incremento de dicha profundidad de foco. No haber hallado relación entre el cambio en la profundidad de cámara anterior y la agudeza visual intermedia y cerca con la corrección de lejos estando el paciente emétrope y sin la influencia de otros factores, aporta consistencia al hecho de que la lente no parece funcionar por desplazamiento axial. El astigmatismo y las aberraciones de alto orden aumentan al aumentar la inclinación alrededor del eje X durante la acomodación. Aunque el cambio en las aberraciones de alto orden con la acomodación es pequeño, de forma sistemática comprobamos como su incremento se asocia con niveles más altos de AV de cerca ccL, implicando de nuevo a un factor pseudoacomodativo como responsable más probable de la mejora de la función visual. La misma tendencia se observa en la visión intermedia. El incremento de las aberraciones de alto orden no compromete la visión de lejos que se mantiene elevada bajo todas las demandas de acomodación y términos de aberración, no encontrando correlación entre la presencia de aberraciones y la disminución de la calidad visual en lejos. Conclusiones El implante de la lente acomodativa Crystalens AO® es eficaz para la corrección de la agudeza visual lejana e intermedia, pero insuficiente para la visión de cerca. Las medidas objetivas con OCT-3D confirman los hallazgos encontrados con LRT, siendo los desplazamientos axiales muy pequeños (menores a 100 micras) e incluso en dirección contraria a la esperada (40%) y los cambios ópticos bajo el estímulo acomodativo escasos (inferiores a -0.4D). Los cambios aberrométricos objetivados con la acomodación estarían relacionados con cambios en el alineamiento de la lente y no propiamente con un desplazamiento axial de la misma. Esto indica que la lente no cumple su mecanismo de acción y funciona por un mecanismo pseudoacomodativo asociado al incremento de las aberraciones y el consiguiente aumento de la profundidad de foco, explicando la visión funcional alcanzada por los pacientes.