Evaluación clínica y experimental de los índices de severidad de estenosis valvular aórtica

Resum

Durante varias décadas el gradiente de presión y el área valvular han demostrado ser de gran utilidad para guiar el tratamiento de los pacientes con estenosis aórtica. Sin embargo, se ha demostrado que el método de Gorlin puede ser inadecuado si existe bajo gasto cardiaco. Por ello, se han desarrollado índices alternativos como la resistencia valvular y el índice de pérdida de trabajo ventricular cuyo papel definitivo en la práctica clínica aún no ha sido establecido. Además, la llegada de la ecocardiografía-doppler ha permitido calcular los índices de estenosis aórtica forma no invasiva. Se desconoce si los problemas de dependencia de flujo también afectan al área valvular obtenida con este método. La presente tesis tiene por objeto evaluar el valor y las limitaciones de los distintos índices hemodinámicos de estenosis aórtica. Para ello se ha utilizado un abordaje matemático, experimental y clínico. El análisis de datos instantáneos de presión y flujo transvalvular obtenidos en un modelo animal de estenosis aórtica confirmó las bases físicas y matemáticas que definen el área valvular como índice de estenosis aórtica. La resistencia valvular aórtica demóstro ser matemáticamente errónea e incompatible con los fenómenos hemodinámicos que se observan in vivo. Mediante la realización de un protocolo de estrés con dobutamina, se demostró que el área valvular obtenida mediante la ecuación de continuidad se modifica con el flujo en pacientes no seleccionados con estenosis aórtica relevante. La dependencia del flujo fue más acusada en los pacientes con bajo flujo en situación basal y con válvulas degenerativas-calcificadas. Además, mediante un algoritmo original de postprocesado de espectogramas Doppler, se analizaron los mecanismos responsables de esta dependencia del flujo. Así, se observó que la estenosis aórtica no sólo se caracteriza por una disminución del orificio máximo de la válvula, sino que toda la cinética de apertura y cierre valvular durante la eyección está alterada por la enfermedad. Las válvulas aórticas enfermas permanecen más tiempo abriéndose durante cada ciclo cardiaco y se cierran más tarde. Este patrón de cinética valvular también se ve modificada por la estimulación inotrópica. Con el propósito de comparar la eficacia clínica de los distintos índices, se estudiaron prospectiva y retrospectivamente más de 300 pacientes con estenosis aórtica. Los índices no corregidos para el flujo, y en particular el índice de pérdida de trabajo ventricular demostró la mejor correlación con el estado sintomático a la inclusión así como con la probabilidad de requerir reemplazo valvular o sufrir muerte de causa cardiovascular durante el seguimiento. En conclusión, el área valvular aórtica es el índice que mejor define la severidad de una estenosis aórtica. Sin embargo, el índice de pérdida de trabajo ventricular proporcionan mayor información pronóstica. Ambas medidas de serveridad debieran utilizarse de forma complementaria en la valoración clínica de los pacientes con estenosis valvular aórtica