Valor de la radioterapia postoperatoria en el cáncer de cérvix

Resum

OBJETIVO Caracterizar los factores de riesgo patológico que influyen en la supervivencia causa específica (SCE) y en la supervivencia libre de enfermedad (SLE) en enfermas con cáncer de cérvix tratadas con cirugía e irradiación adyuvante. A la vez se valora la morbilidad derivada de ambos tratamientos. MATERIAL Y MÉTODOS Se estudan retrospectivamente 114 pacientes (ptes) con cáncer infiltrante de cérvix, sin diseminación a distancia, tratadas con cirugía y radioterapia adyuvante entre enero de 1987 y diciembre de 1997. La edad media de las enfermas es 49,4 años (rango 23-75). El tratamiento quirúrgico consiste en histerectomía radical con linfadenectomía pélvica en 92 pts.y en histerectomía total sin linfadenectomía en 22. Las características anatomopatológicas son: localización tumoral (exocervical 78 ptes y endocervical 36); histología (93 epidermoides, 16 adenocarcinomas, 5 adenoescamosos); grado de diferenciación (18 G1, 39 G2, 47 G3, 10 Gx); estado del borde quirúrgico (74 libres, 22 próximo o infiltrado microscópico, 14 infiltrado macroscópico, 4 indeterminado); infiltración en el estroma cervical (31 menor o igual a 10 mm, 83 mayor a 10 mm); infiltración parametrial (26 ptes); permeación linfovascular (28 ptes); extensión a cuerpo uterino (33 ptes); tamaño tumoral (menor o igual a 4 cm 74 ptes, mayor de 4 cm 37, indeteterminado 3) y ganglios pélvicos (positivos 30, negativos 62). El estadio tumoral observado es 51 pT1b1, 22 pT1b2, 21 pT2a, 20 pT2b, 62 pNO, 30 pN1 y 22pNx. El tratamiento radioterápico consiste en: braquiterapia exclusiva en 7 ptes (60 Gy a 0,5 cm de cúpula vaginal) y radioterpia externa en 107 ptes (50 Gy a pelvis), en estos se asocia braquiterpia enocavitaria en 46 ptes (10-15 Gy a 0,5 cm de cúpula), sobre impresión con técnica externa en 15 ptes (10-20 Gy) y sobre impresión con radioterapia externa y endocavitaria en 7 ptes. El seguimiento medio es de 65,7 meses (rango 5-154,3). El método estadístico utilizado para el cálculo de la probabilidad de SCE y de SLE es el método Actuarial. Para comparar las curvas de supervivencia se emplea la prueba de Log-Rank (nivel de significación estadística 0,05). Para estimar los factores con riesgo independiente se utiliza el modelo de riesgos proporcionales (Regresión de Cox) y se presenta el riesgo relativo (RR) asociado. RESULTADOS La SCE y la SLE a 5 años es 79,6% y 77,4%, respectivamente. Las variables patológicas de riesgo observadas en el análisis univariante, tanto para la SCE como para la SLE, son: el tamaño tumoral mayor de 4 cm, el borde quirúrgico macroscópicamente afectado, la infiltración del estroma mayor de 10 mm y la presencia de ganglios pélvicos positivos. En el análisis multivariante siguen teniendo significado pronóstico para la SCE: el tamaño tumoral mayor de 4 cm (p=0,002, RR 8,9), el borde macroscópicamente infiltrado (p=0,001, RR 22,4) y la presencia de ganglios pélvicos positivos (p=0,04, RR 2,8); y para la SLE: tamaño tumoral mayor de 4 cm (p=0,003, RR 5,8), el borde macroscópicamente afecto (p=0,0001, RR 13,1) y la presencia de ganglios positivos (p=0,007, RR 3,6). La toxicidad crónica se demuestra en el 39,5% de las ptes y de ellas el 11,4% es toxicidad mayor (grados 3,4,5). CONCLUSIONES Los factores con pronóstico independiente para la SCE y la SLE son el tamaño tumoral mayor de 4 cm, el borde quirúrgico macroscópicamente infiltrado y la presencia de ganglios pélvicos positivos. La morbilidad mayor (grados 3,4 y 5) derivda de ambos tratamientos se estima en el 11,4% de las ptes.