Estudio anatomoclínico y fisiopatológico de una serie de 85 pacientes con esteatohepatitis no alcohólica

Resumen

La esteatohepatitis no alcohólica (EHNA) es una entidad clínico-morfológica de etiología no conocida que se caracteriza por la presencia en el hígado de lesiones similares a las producidas por el alcohol, pero en ausencia de exposición a este tóxico. OBJETIVOS 1,- Definir las características anatomoclínicas de la EHNA. 2,- Investigar algunas de las hipótesis patogénicas de la EHNA: alteración de los mecanismos de transporte de los ácidos grasos libres al interior mitocondrial, disfunción de la cadena respiratoria mitocondrial CRM, papel de la insulina, el sobrecrecimiento bacteriano intestinal SBI y del TNF alfa, alteración en el metabolismo del hierro y mutaciones del gen de la hemocromatosis HFE, y la posible participación de factores genéticos ligados al HLA. MATERIAL Sujetos: 85 pacientes consecutivos con EHNA. En todos ellos se recogieron los datos según un protocolo clínico, histopatológico y de investigación. Controles: Grupo 1: 16 sujetos en los que se obtuvo una cuña hepática durante una cirugía abdominal; Grupo 2: 22 sujetos en quienes se efectuaron las determinaciones en sangre periférica de glucosa, insulina, péptido C y glucagón. METODOS El contenido hepático de c arnitina y ésteres se midió por método radiquímico y la actividad de la CPT por intercambio isotópico. La actividad de los 5 complejos enzimáticos de la CRM en tejido hepático se determinó por espectrofotometría.La insulinemia mediante enzimoinmunoensayo de micropartículas, el péptido C por inmunoensayo competitivo quimioluminiscente y el glucagónpor radioinmunoensayo secuencial de doble anticuerpo. Se calculó la insulinorresistencia, la secreciónpancreática y la extracción hepática de insulina según el cociente molar glucosa/insulina, glucosa/péptido C y péptido C/insulina, respectivamente. Se investigo el SBI mediante el test del hidrógeno espirado tras la administración de glucosa. Se cuantificó el TNF alfa en suero con su ensayo inmunorradiométrico. El hierro se determinó con un test colorimétrico, la ferritina con uno inmunoturbidimétrico y la saturación de la transferrina mediante un nefelómetro. Las mutaciones del gen HFE se estudiaron por la reacción en cadena del apollimersa y posterior digestión enzimática con enzimas de restricción. Los alelos HLA se determinaron por ensayo de microlinfocitotoxicidad y por amplificación y tipaje alélico.RESULTADOS El 77% eran obesos, el 53% hiperlipémicos y el 20% diabéticos. Un 22% tomaban algún fármaco asociado a la EHNA. La elevación de ALT fue el hallazgo analítico más frecuente 91%. La esteatosis era de tipo mixto en el 69% y la actividad inflamatorial leve en el 54%. Presentaban fibrosis el 65%, ninguno con cirrosis. No se encontraron diferencias significativas en los valores hepáticos de carmitina libre nide carnitin-palmitoil-transferasa, aunque sí en un aumento de los ésteres de carnitina de caden alarga y una disminución en los de corta en los pacientes con EHNA. La actividad de todos los complejos enzimáticos de la CRM estaba descendida de horma signficativa en el hígado de los pacientes.El 59% de pacientes con EHNA y sin diabetes presentaban alguna forma de intolerancia a la glucosa. Se encontró hiperinsulinemia en el 56% de pacientes con EHNA y sin diabetes presentaban alguna forma de intolerancia a la glucosa.Se encontró hiperinsulinemia en el 56% de pacientes.La insulinemia y el péptido C presentaban valores significativamente mayores entre los enfemros.También encontramos diferncias en lso índices de insulinorresistencia, secreción pancreática de insulina y extracción de insulina por el hígado. El 29% tenían el test del hidrógeno espirado positivo y el 21% valores séricos de TNF alfa mayores de lo normal. Detectamos ferritina elevada en el 37% de pacientes. No hallamos diferencias significativas en la prevalencia de las mutaciones del gen HFE ni en los alelos HLA en los pacientes con EHNA.CONCLUSIONES 1,- El diagnóstico de EHNA debe sospecharse en pacientes con aumento sérico de la ALT, especialmente sin son obesos y/o hiperlipémicos y/o diabéticos y/o consumidores de determinados fármacos. 2,- En más de la mitad de los casos con EHNA existe fibrosis hepática, aunque en la mayoría leve. 3,- El transporte de los ácidos grasos libres al interior de la mitocondria es normal en la EHNA, pero la actividad de los cinco complejos de la CRM está disminuida. 4,- El 59% de los pacientes con EHNA sin diabetes presentan un trastorno en el metabolismo de la glucosa e insulina.5,- El SBI está presente en el 29% de pacientes con EHNA. 6,- El 21% de sujetos conEHNA tiene niveles séricos de TNF alfa elevados. 7,- La EHNA cursa con hiperferritinemia y saturación normal de la transferrina en un tercio de casos, pero la prevalencia de las mutaciones asociadas a la hemocromatosis hereditaria es similar a la población sana española. 8,- No hemos encontrado ninguna asociación entre los antígeneos del sistema HLA y la EHNA