Utilidad de la ecocardiografía tridimensional en tiempo real transtorácica para el análisis segmentario en el prolapso mitral

Resumen

Antecedentes: El análisis segmentario en el prolapso mitral es muy importante, principalmente en aquellos pacientes en los que se sopesa la posibilidad de intervención quirúrgica, ya que condiciona enormemente las posibilidades de cirugía reparadora, y por tanto va a influir e la decisión de si operar y de cuándo operar al paciente. Hasta ahora la única herramienta bien validada para el análisis segmentario pre-operatorio era el ecocardiograma transesofágico. Recientemente se dispone de ecocardiografía tridimensional en tiempo real transtorácica, la cual permite un análisis espacial óptimo de las estructuras valvulares, si bien la calidad de imagen es peor que en el ecocardiograma transesofágico. Objetivos: Estudiar si el ecocardiograma tridimensional en tiempo real transtorácico, con evidentes ventajas de manipulación espacial pero con peor calidad de imagen, permite un análisis segmentario fiable en el prolapso, sin necesidad de un estudio trasesofágico invasivo. Material y métodos: A 55 pacientes consecutivos referidos a la Unidad de Imagen Cardiovascular del Hospital Clínico San Carlos con diagnóstico de prolapso mitral por eco 2D y exploración física se les realizó análisis segmentario mediante ecocardiograma transesofágico y mediante ecocardiograma 3D en tiempo real transtorácico. Se diseñó un protocolo específico para el análisis 3D, que constaba de 4 pasos: 1) Paraesternal eje corto en tiempo real, con recorte dirigido; 2) Apical en tiempo real, con recorte dirigido; 3) Volúmen completo apical, con recorte sistemático; 4) Análisis de los chorros de regurgitación excéntricos con Doppler-color 3D. Se estudia el grado de acuerdo del protocolo 3D con el ecocardiograma transesofágico, que se toma como patrón de referencia. Asimismo, se describen 4 nuevos signos ecocardiográficos, cuya utilidad para el análisis segmentario y cuyo significado morfoclínico se estudian: 1) Las líneas IAB -inserción a base-; 2) la pseudo-hendidura mitral; 3) la concavidad ventricular; 4) la válvula mitral "disfrazada para Halloween". Resultados: El nivel de acuerdo del protocolo 3D combinado con el ecocardiograma transesofágico fue k= 0.933 (p<-0.0001), superior a cualquiera de los pasos que lo componen por separado (paraesternal eje corto, k=0.913; tiempo real apical, k=0.866; volúmen completo, k=0.906). El paraesternal eje corto fue el paso menos factible de realizar, pero el más preciso cuando podía realizarse. Por el contrario, el tiempo real apical fue el más factible pero el menos preciso. La combinación de los 3 pasos del protocolo no cambia sustancialmente ni la especificidad ni el valor predictivo positivo, pero mejora mucho la sensibilidad y el valor predictivo negativo de cada paso por separado. En los festones centrales (A2 y P2) el protocolo alcanza la máxima sensibilidad y especificidad (que en el caso de P2 llega a ser del 100% en ambos casos). Se detecta una tendencia del método a producir falsos positivos alrededor de la comisura inferomedial (A3, P3) y falsos negativos alrededor de la comisura anterolateral (A1, P1). El análisis del paso 4 del protocolo (Doppler color 3D) permite asociar determinados patrones de chorro excéntrico de insuficiencia mitral con el prolapso de determinados festones y con determinados patrones anatómicos de prolapso, lo cual resulta enormemente útil como confirmación de los hallazgos anatómicos o como complemento de los mismos en casos de mala ventana acústica. El estudio de los nuevos signos ecocardiográficos descritos muestra que: 1) las líneas IAB se asocian a interfases reales dentro de un mismo velo entre festones que prolapsan y festones que no; 2) la pseudo-hendidura mitral no representa una interfase real entre festones de un mismo velo, sino que se asocia a marcadores ecocardiográficos de redundancia valvular o prolapso mitral "clásico"; 3) la concavidad ventricular se asocia también a marcadores ecocardiográficos de redundancia valvular o prolapso mitral "clásico", así como a un punto de coaptación en el lado auricular del anillo, afectación de ambas comisuras y a prolapso de todos los festones; 4) la válvula mitral "disfrazada para Halloween" es un signo poco sensible (Se=66.67%) pero altamente específico (Sp=100%) de prolapso aislado del festón P2, que es aquel con mayores probabilidades de reparación quirúrgica exitosa. Conclusiones: El análisis segmentario en el prolapso mitral puede realizarse de forma precisa y fiable mediante ecocardiografía tridimensional en tiempo real transtorácico, utilizando un protocolo sistemático. Para futuras simplificaciones de este protocolo resultará útil tener en cuenta los hallazgos del estudio con Doppler-color 3D y la presencia de los nuevos signos ecocardiográficos descritos, ya que pueden ahorrar tiempo de análisis.