La seguridad del paciente en el laboratorio clínicoestrategias de mejora en la identificación del paciente y sus muestras biológicas

Abstract

Los Sistemas Sanitarios tienen que innovar para ser cada día más seguros y eficaces. el Laboratorio Clínico es esencial para el correcto diagnóstico y tratamiento. La mayor parte de los errores de laboratorio ocurren en las fases pre analíticas y post analíticas del proceso total de prueba y son los que tienen que ver con pruebas inadecuadas, error de identificación del paciente y sus muestras biológicas (EIPMB) interpretación de resultados y comunicación de valores críticos, y afectan las decisiones médicas.Hemos decidido estudiar si la implantación de estrategias de seguridad de paciente permite detectar a tiempo los errores den la identificación del paciente y muestras biológicas (EIPMB), con el fin de prevenir eventos adversos.desarrollamos un estudio Quasi experimental, de intervención directa con un periodo de seguimiento de 4 años, desde Julio del 2010 hasta Junio del 2014. Incluimos a los Pacientes atendidos en el servicio de Urgencias, Hospitalización y UCI. Durante el segundo semestre del año 2010 la detección total de EIPMB fue de 47. Posterior a la aplicación de las diferentes intervenciones detectamos 242 EIPMB durante el último semestre de estudio. El Tipo de Error Predominante fue Identificación cruzada. Utilizamos tres estrategias de mejora: el desarrollo del Proceso Asistencial de la realización de una prueba diagnóstica orientada al desarrollo de una Practica segura como es la Identificación del Paciente, la Implantación de la Petición electrónica, la formación al personal en Cultura de Seguridad del Paciente. Determinamos que los errores de laboratorio y los eventos adversos sobre el paciente pueden prevenirse rediseñando sistemas que obliguen a la verificación en todos los pasos críticos del proceso donde en el que pueda haber posibilidad de cometer un error.