Calidad del proceso farmacoterapéutico a través de errores de mediación en un hospital monográfico

Resumen

En la última década se ha desarrollado una cultura sobre la “seguridad del paciente”, como un elemento constitutivo de la calidad asistencial, dada la complejidad que han alcanzado los cuidados de salud de la población. Relacionados directamente con la seguridad de los pacientes encontramos el uso de los medicamentos, como instrumentos necesarios para solucionar los problemas de salud de la población. Los EA ligados a la administración de fármacos son relativamente frecuentes, y su importancia para la salud pública es evidente OBJETIVOS: Cuantificar y tipificar los Errores de Medicación. Describir las causas inmediatas de los EM y los medicamentos implicados. Se ha realizado un estudio según el método observacional prospectivo de Barker y McConnell modificado. No se ha disfrazado la observación, es decir, se les ha comunicado a las enfermeras la realización del estudio así como el observador conocía la prescripción antes de la observación y en caso de grave error, poder evitarlo. El estudio se llevó a cabo en el Hospital Instituto Cardiológico de Madrid, durante los meses de Mayo y Junio de 2009 Se constituyó un grupo de trabajo formado por 7 enfermeras Se identificaron los siguientes EM: a) Errores relacionados con la Prescripción b) Errores relacionados con la Transcripción c) Errores relacionados con la Dispensación y Preparación d) Errores relacionados con la Administración e) Incidencias Tambien se categorizaron los errores en funcion de su gravedad RESULTADOS: Los errores de prescripción observados fueron 303, (48,1%); los errores de transcripción fueron 100, (15,9%); Errores de medicamento deteriorado en su integridad ó en su caducidad 49 (7,8%), Integridad del medicamento 47 (7,4%) Errores de preparación: 129 (20,5%) Errores de Información al paciente: 74 (11,7%) Errores de omisión: 15 (2,4%) Errores de dosis no prescrita: 30 (4,8%) Errores de hora de administración: 114 (18%) Errores de dosis inadecuada por exceso ó defecto: 34 (5,4%) Otros errores: 178 (28,3%) Las Incidencias, registro antes de dar la medicación: 452 (71,7%) La Gravedad de los errores y su impacto sobre los pacientes se refleja en las siguientes tablas: Error Potencial 186 (29,5%) Error sin daño B 46 (7,8%) Error sin daño C 376 (59,7%) CONCLUSIONES: El conocimiento de los EM ha favorecido la mejora continua de la administración de medicamentos. El estudio ha permitido conocer las causas de los EM y los medicamentos en los que se han producido los EM. Los profesionales han puesto en marcha medidas de mejora en los puntos de fallo encontrados