Utilidad de la ecocardiografia 3D en la evaluación de la calcificación de la válvula aórtica como predictor de insuficiencia tras el implante valvular aórtico transcateter

Resumen

La estenosis aórtica (EA) es la valvulopatía adquirida más frecuente en mayores de 75 años. El implante valvular aórtico transcatéter (TAVI) ha demostrado ser útil en los pacientes con EA grave de alto riesgo quirúrgico o inoperables. Sin embargo, la insuficiencia aórtica (IAo) paravalvular sigue siendo una importante complicación del procedimiento que se asocia a una mayor mortalidad. Las intervenciones para corregir esta complicación (postdilatación o válvula en válvula) también se asocian a peor pronóstico. La IAo suele producirse por un incorrecto acople de la prótesis sobre el aparato valvular, que puede deberse una mala expansión del dispositivo por calcificación de la raíz aórtica. El impacto directo de las características y localización de la calcificación valvular aórtica y del entorno en que queda implantada la prótesis sobre la gravedad y localización de la IAo paravalvular no es bien conocido y existe información contradictoria. El objetivo del estudio es analizar mediante ecocardiografía transesofágica 3D la localización y las características anatómicas de la calcificación del complejo valvular aórtico que se asocian a la presencia de insuficiencia aórtica paravalvular y a la necesidad de postdilatación tras el TAVI con válvula auto-expandible. Se analizaron 85 pacientes con EA grave sintomática que fueron sometidos a TAVI, entre enero del 2013 y julio del 2016, tras ser evaluados por el Heart Team. Las válvulas utilizadas fueron la CoreValve® o la JenaValve¿. Previamente al implante se midió el volumen de calcio mediante angiotomografía computarizada multislice con contraste ev (TCMD) en los diferentes sectores del complejo valvular aórtico. La asimetría se evaluó mediante la diferencia de los volúmenes de calcio de los diferentes sectores de cada región. Intraprocedimiento, la severidad de la calcificación se midió mediante ecocardiografía transesofágica 3D live según una escala visual semicuantitativa con un rango de 1 a 4 en las mismas zonas de interés. La severidad de la IAo se evaluó mediante medición área de la vena contracta mediante ETE Doppler 3D. Insuficiencia aórtica significativa se definió como aquella al menos moderada. Se hizo un seguimiento con ecocardiografía transtorácica 2D a los seis y 12 meses. La media de edad fue de 82,8 ± 4,4 años. El riesgo quirúrgico calculado por STS fue de 10,6 ± 3,6 %. El volumen de Ca total fue significativamente mayor en el grupo con IAo moderada y en el grupo con necesidad de postdilatación. Así mismo, el volumen de Ca fue significativamente mayor en el grupo con IAo y con necesidad de para todas las localizaciones estudiadas en comparación con el grupo sin IAo significativa y sin necesidad de PD. El grupo de pacientes sin IAo y que no necesitaron PD presentaron distribuciones de calcio más homogéneas. En nuestra población un volumen de calcio total > 1807 mm3 fue predictor de IAo significativa con sensibilidad y especificidad 100 % (AUC de ROC 1; p < 0.01) y un volumen de calcio total de 1022 mm3 fue predictor de necesidad de PD con una sensibilidad de 96% y especificidad del 91% (AUC de ROC 0.9; p < 0.01). La correlación entre la calcificación medida por ETE 3D y TCMD fue muy alta para todas las regiones (r > 0.9) y alta para el TSVI (r=0.814). El 82% de los pacientes con IAo significativa tenían el orificio de regurgitación en la zona de máxima calcificación. Durante el seguimiento la gravedad de la IAo residual, la presión sistólica pulmonar y la fracción de eyección del ventrículo izquierdo se mantuvieron estables. Tampoco hubo casos de falla estructural durante el seguimiento en ninguno de los grupos.