Diseño de un sistema de evaluación de la seguridad en transfusión sanguínea mediante la aplicación de la metodología AMFE

Resumen

La seguridad del paciente es un aspecto fundamental de la asistencia sanitaria y objetivo básico en todo proceso asistencial. La atención sanitaria es cada vez más compleja y cada proceso supone la interacción de un número elevado de diferentes actuaciones profesionales, tecnologías diagnósticas, métodos terapéuticos y tecnologías de la información y comunicación. La combinación de estos factores se asocia a un riesgo creciente de efectos adversos producidos por el propio sistema sanitario y no por la enfermedad del paciente. Dentro de estos fallos se encuentran los errores en transfusión, que se registran por los sistemas de hemovigilancia. La hipótesis de este trabajo mantiene que la aplicación de la metodología del Análisis Modal de Fallos y Efectos (AMFE) al proceso de transfusión contribuye a una mejora de la evaluación de la seguridad transfusional y a una mejor detección y comunicación de eventos adversos y, por tanto, mejorar la seguridad del paciente. Se aplicó la herramienta AMFE al proceso de transfusión en el hospital Infanta Sofía con el objetivo de detectar prospectivamente los errores en transfusión, sus causas y consecuencias, y así diseñar unas medidas que eviten el error y por tanto aumenten la seguridad del paciente. Se otorgó una puntuación a cada tipo de fallo según su frecuencia, gravedad y detectabilidad, para priorizar la inversión en soluciones. Entre los fallos detectados destacan los errores de transmisión de información, de la prescripción, de la administración del componente, de la trazabilidad, de la identificación del paciente y muestra, y de la comunicación de reacción adversa. Entre las medidas tomadas destacan la formación para todos los estamentos, las barreras tecnológicas, los registros de entrega de muestras y componentes, los registros de trazabilidad, la información de retorno acerca de la actividad por servicios, y la accesibilidad de los registros de reacciones adversas. Se rediseñó el proceso de transfusión desde el punto de vista de la seguridad del paciente. Los indicadores establecidos han confirmado en la mayoría de los casos la mejora en seguridad a través de las medidas implantadas.