Fallo ovárico precoz quimioinducido en pacientes con cáncer de mama en edad reproductivavalor pronóstico de los estimadores de reserva ovárica

Resumen

El cáncer de mama es el tumor más frecuente en las mujeres del mundo occidental, encontrándose un 15% en edad reproductiva al diagnóstico, sin haber completado su deseo genésico. Un efecto desfavorable de la quimioterapia es el fallo ovárico precoz definitivo o temporal. Objetivo Principal: Evaluar la asociación de la reserva funcional ovárica y la utilidad pronóstica de sus principales estimadores ¿recuento de folículos antrales y hormona antimülleriana¿ en relación con la aparición de fallo ovárico clínico en pacientes con cáncer de mama en edad reproductiva tratadas con quimioterapia. Objetivos Secundarios: Estimar la frecuencia de fallo ovárico oculto en estas pacientes, así como analizar su asociación con los estimadores de reserva ovárica preQT y el riesgo de desarrollar una reducción severa de la reserva ovárica, entendida como la aparición de fallo ovárico oculto o clínico a lo largo del seguimiento. Metodología: Estudio de cohortes prospectivo con análisis de supervivencia. Las variables de exposición se han considerado como continuas y se han dicotomizado por puntos de corte con relevancia clínica. Su asociación a lo largo del tiempo se ha evaluado mediante modelos de Kaplan-Meier y regresión de Cox. La magnitud de efecto se ha estimado mediante el hazard ratio o el riesgo relativo. Se ha realizado análisis bivariado de interacción-confusión y multivariado con intención explicativa y predictiva. Resultados: Se analiza una cohorte de 67 pacientes con cáncer de mama en edad reproductiva (mediana 34 años) sometidas a QT. La frecuencia de restablecimiento de ciclos fue del 65%, la mayoría el año posterior a la QT. Sólo el 32% permanece en amenorrea al final del seguimiento. Se ha identificado una asociación significativa entre las pacientes con RFA preQT < 12 y el riesgo acumulado de amenorrea definitiva (HR: 0,38; IC95%: 0,16;0,92; p=0,03), sin embargo no se encontró asociación con la AMH preQT (HR:1,04; IC95%:0,95;1,13; p=0,34). Igualmente, se ha observado mayor riesgo acumulado de fallo ovárico clínico al estratificar la cohorte en pacientes con `mejor reserva ovárica preQT¿ (AMH < 4 ng/mL y/o RFA < 16) o `peor reserva¿ (AMH < 1,4 ng/mL y/o RFA < 11): HR:0,45; IC95%;0,21:0,98; p=0,04 y HR:0,42; IC95%;0,19:0,93; p=0,03 respectivamente. Por medio del análisis multivariado explicativo el RFA preQT resultó la única variable asociada con carácter independiente con el restablecimiento de ciclos, ajustando por las variables confusoras. El modelo multivariado con finalidad predictiva con mejor balance entre sensibilidad y especificidad, fue el que incorporó el RFA, la edad, IMC y la AMH preQT. El fallo ovárico oculto, definido según umbrales aceptados para definir el riesgo de baja respuesta ovárica a la estimulación (RFA postQT < 5 y AMH postQT < 0,5 ng/mL). Al final del seguimiento resultó asociado con RFA preQT < 17 (RR: 1,3; IC: 1,03; 1,6; p=0,04) y con la variable combinada de `mejor reserva ovárica preQT¿ (HR: 1,5; IC 95: 1,05;2,4; p=0,03). Se ha constatado asociación significativa entre la frecuencia acumulada de desarrollar reducción severa de la reserva ovárica al final del seguimiento y el RFA preQT < 17 folículos (RR 1,3 (IC 95% 1,05;1,7 p= 0,02) y la variable combinada de `mejor reserva ovárica preQT¿ (RR 1,28 (1,04;1,6) p=0,03). CONCLUSIONES: La reserva folicular ovárica, estimada por medio del recuento de folículos antrales determina la probabilidad de restablecimiento de ciclos tras quimioexposición en pacientes con cáncer de mama en edad reproductiva. El número de folículos antrales identificado como umbral de riesgo para amenorrea definitiva es superior al propuesto para la baja respuesta a la estimulación ovárica. La existencia de un RFA menor de 12 triplica el riesgo estimado de amenorrea definitiva tras QT. El mejor modelo predictivo basado según nuestro análisis en la edad, RFA, AMH y el IMC. La reserva ovárica previa parece útil para evaluar el riesgo de fallo ovárico oculto al final del seguimiento.