Nefropatía igA con alto riesgo de progresiónfactores pronósticos clínicos e histopatológicos y respuesta al tratamiento

Résumé

Este trabajo estudia la subpoblación de pacientes con Nefropatía IgA (NIgA) con alto riesgo de progresión a la enfermedad renal crónica terminal. Este tipo de pacientes son los que entrañan mayor dificultad en la práctica clínica diaria. Mediante el análisis de tres cohortes de pacientes se han estudiado los factores pronósticos clínicos e histopatológicos, la respuesta al tratamiento estándar con corticosteriodes (CS), y la respuesta al tratamiento combinado con CS y micofenolato mofetil (MMF). Nuestros resultados muestran que existe un grupo de pacientes con NIgA con un mal pronóstico a pesar de la prescripción de los tratamientos recomendados en guías terapéuticas (ISRAA, corticosteroides). Es importante reconocer en ellos los parámetros que van a aconsejar un manejo clínico más conservador, evitando el uso de tratamientos inmunosupresores inefectivos y peligrosos. En nuestro trabajo se demuestra que el factor pronóstico clínico más importante en esta subpoblación con NIgA progresiva es el filtrado glomerular (FGe) al diagnóstico. La proteinuria y la hipertensión arterial al diagnóstico tienen un menor valor pronóstico en este tipo de pacientes con enfermedad renal progresiva. Asimismo, la raza afroamericana con NIgA se asocia a un peor pronóstico de la enfermedad renal. Desde un punto de vista histológico se demuestra la utilidad pronóstica de la clasificación de Oxford en este tipo de pacientes con NIgA progresiva. Proponemos un score de riesgo como herramienta útil y sencilla de usar en la práctica clínica diaria de cara a tomar decisiones terapéuticas en esta subpoblación de pacientes con NIgA y evidencia de progresión de la enfermedad renal. Desde el punto de vista terapéutico, la respuesta al tratamiento con CS en estos pacientes con NIgA progresiva es variable, y el factor clave predictivo de respuesta es el FGe. Aquellos pacientes con un FGe al inicio del tratamiento inferior a 45 ml por min por 1.73 metros cuadrados tienen muy baja probabilidad de respuesta al tratamiento corticoideo. La combinación de CS y MMF en pacientes con NIgA progresiva a pesar de tratamiento con ISRAA, puede ser una alternativa terapéutica inmunosupresora eficaz, independientemente del FGe al inicio del tratamiento. No obstante, se requieren estudios prospectivos controlados para confirmar estos datos, así como para definir la mejor pauta de tratamiento en cuanto a duración y dosis.