Influencia de la comorbilidad en el pronóstico de los octogenarios con estenosis aórtica severa sintomática

Resum

Introducción: La estenosis aórtica (EAo) es la valvulopatía más frecuente en occidente. La sustitución valvular aórtica (SVAo) y el implante transcatéter de la válvula aórtica (TAVI) son tratamientos efectivos, este último reservado para pacientes con alto riesgo quirúrgico. Existe controversia sobre el beneficio del TAVI en los ancianos con alta comorbilidad. En el caso de la SVAo, las escalas de riesgo quirúrgico no incluyen variables pronósticas como la dependencia o la fragilidad. Hipótesis y objetivos:La hipótesis es que algunos octogenarios con EAo severa sintomática y muy elevada comorbilidad no se beneficiarían del tratamiento intervencionista. El objetivo es establecer la asociación entre el índice de Charlson y el pronóstico de estos pacientes, e identificar un subgrupo que, debido a su comorbilidad muy elevada, no se beneficie de la intervención. Métodos: Utilizamos los datos del registro multicéntrico español PEGASO (Pronóstico de la Estenosis Grave Aórtica Sintomática del Octogenario), que incluyó 928 pacientes con EAo severa sintomática, durante dos años. Los criterios de inclusión fueron: (i) edad ¿80 años; (ii) EAo severa con un gradiente medio > 40 mm Hg o un área valvular < 1 cm2; (iii) disnea, angina o síncope asociados con la EAo; y (iv) capacidad de dar un consentimiento informado. Los criterios de exclusión fueron: (i) intervención previa sobre la válvula aórtica; (ii) no dar al menos dos números de teléfono; y (iii) enfermedad no cardiaca con una esperanza de vida < 6 meses. Se calculó el índice de Charlson y se clasificó a los pacientes en dos grupos según la presencia o no de comorbilidad muy elevada (¿5). El riesgo quirúrgico se evaluó mediante el EuroSCORE logístico y el grado de dependencia a través del índice de Katz. Análisis estadístico:Las comparaciones se realizaron mediante la prueba chi-cuadrado o el test de Fisher, para las variables categóricas, y la t de Student o el análisis de la varianza, para las continuas. Los predictores independientes de mortalidad se determinaron por regresión de Cox. Se empleó un análisis por intención de tratar. Resultados: El índice de Charlson medio fue de 3,0 ± 1,7 y el 16,3% de pacientes tenían un índice ¿5. La media del EuroSCORE logístico fue de 29,5 ± 17,3 y el 33% de pacientes tenían un EuroSCORE ¿35. Los octogenarios programados para tratamiento conservador presentaron unos valores medios para el índice de Charlson y EuroSCORE logístico superiores, así como una tasa más alta de comorbilidad muy elevada y EuroSCORE logístico ¿35. Los escogidos para SVAo tuvieron las cifras más bajas de todos ellos. Los seleccionados para TAVI mostraron valores intermedios. Durante el seguimiento (media de 15,6 ± 9,4 meses), la mediana de supervivencia fue menor para los pacientes con comorbilidad muy elevada. En aquellos sin comorbilidad muy elevada, el manejo intervencionista se asoció con el pronóstico, cosa que no sucedió en los que tenían comorbilidad muy elevada. En el análisis multivariante, las únicas variables que se asociaron de forma independiente con el pronóstico fueron el manejo conservador previsto y el índice de Charlson. No hubo diferencias en la mortalidad entre los enfermos programados para TAVI y para SVAo. Los pacientes con muy elevada comorbilidad fueron menos independientes en el momento de su inclusión y tras un año de seguimiento, y presentaron con mayor frecuencia muerte no cardíaca. Las comorbilidades asociadas de forma independiente con la mortalidad fueron: insuficiencia renal crónica moderada o grave, infarto de miocardio, fibrilación auricular, enfermedad pulmonar crónica, cáncer y la arteriopatía periférica. Conclusiones: Una sexta parte de los octogenarios con EAo severa sintomática presentan una comorbilidad muy elevada (índice de Charlson ¿ 5). Estos pacientes tienen mal pronóstico a corto plazo y no parecen beneficiarse del tratamiento intervencionista.