Análisis de los factores que determinan la supervivencia del injerto a largo plazo en el trasplante renal con donantes en asistolia no controlada fallecidos en la calle o en su domicilio

Resumen

El trasplante renal (TR) es el mejor tratamiento sustitutivo para los pacientes con enfermedad renal crónica avanzada (ERC). Esta terapia se ve limitada por la escasez de órganos, siendo más notable para los pacientes situados en el rango de edad entre 20 y 40 años en los que el TR ofrece más beneficios. Se han buscado otras fuentes de órganos alternativas a los donantes fallecidos en muerte encefálica (DME), como son los donantes de vivos y los donantes fallecidos en asistolia. Estos se clasifican en dos tipos: donantes fallecidos en asistolia no controlada (DANC) y controlada. Clásicamente los TR de DANC se han asociado a peores resultados al presentar una mayor incidencia de no función primaria (NFP) y mayor retraso de la función del injerto (RFI). El objetivo principal del estudio fue comparar la supervivencia del injerto entre una cohorte de pacientes TR de DANC y otra cohorte de pacientes TR procedentes de los DME que cumplían los criterios estándar de la donación tras un seguimiento de 10 años. Como objetivos secundarios se analizaron los factores asociados con la pérdida del injerto censurado por la muerte del receptor y los relacionado con el fallecimiento del paciente en los TR de DANC. Se realizó de un estudio de observacional de cohortes prospectivo unicéntrico. Se compararon los resultados obtenidos en dos cohortes de pacientes TR en el Hospital Universitario Doce de Octubre de Madrid, la primera incluía todos los pacientes que recibieron un TR de un DANC con injerto preservado mediante la circulación extracorpórea con membrana de oxigenación en condiciones de normotermia desde 2005 hasta 2013, y la segunda cohorte se formó con los TR de DME que cumplieron los criterios estándar para la donación, elegidos consecutivamente y realizados en ese mismo periodo de tiempo. El programa de DANC incrementó el número de TR en un 18,9%. Se incluyeron 237 pacientes en cada grupo del estudio. Las características basales de ambas cohortes fueron similares, excepto que en el grupo de DANC los receptores presentaban mayor número de retrasplantes, de incompatibilidades HLA y más pacientes con serología positiva para virus de la hepatitis C. Los DANC eran varones en mayor porcentaje y presentaban mayor creatinina sérica en el momento de la extracción que los DME. El protocolo inmunosupresor fue diferente: en los DANC se administró timoglobulina con inicio diferido del tacrolimus y en los DME se administró la triple terapia estándar con administración de anticuerpo antiCD25 en el 25% de los casos. El tiempo de isquemia fría fue inferior en los DANC. No hubo diferencias en la incidencia de NFP entre los dos grupos, pero sí en el RFI que ocurrió en el 73,4% de los DANC vs 46,4% de los DME, p inferior 0,001. La supervivencia del injerto global y censurada por la muerte del receptor a los 10 años fueron iguales en ambos grupos (71,1% vs 70,8%; p = 0,4) y (82,1% vs 80,4%; p = 0,6), respectivamente. La supervivencia del receptor a los 10 años de seguimiento fue de 86,2% en el grupo de DANC vs 87,6% en los DME, p = 0,4. Durante los tres primeros meses, los TR de DANC presentaron un filtrado glomerular inferior al de los trasplantes de DME. Posteriormente no se observaron diferencias entre los grupos. En el grupo de DANC, la edad del donante superior a 50 años parecía ser un factor de riesgo para la pérdida del injerto renal censurada por la muerte del receptor a los 10 años de seguimiento (RR: 1,91; IC 95%: 0,98-3,72; p = 0,058), mientras que la poliquistosis renal como causa de la ERC parecía ser un factor protector (RR: 0,18; IC 95%: 0,02-1,28; p = 0,086). Los factores que se asociaron con una menor supervivencia del receptor en la cohorte de DANC fueron: tener una nefropatía diabética (RR: 3,93; IC 95%: 1,49-10,39; p = 0,006), haber tenido un tumor antes del trasplante renal (RR: 7,16; IC 95%: 2,41-21,29; p inferior 0,001) y hubo una tendencia con la edad del receptor superior a 50 años (RR: 2,80; IC 95%: 0,98-8; p = 0,05).