Casi oclusión carotídea sintomáticaresultados de un registro interhospitalario

Resumen

INTRODUCCIÓN: Una de las principales causas de ictus isquémico es el producido por la enfermedad ateromatosa de grandes arterias, y en especial de la arteria carótida. La enfermedad ateromatosa carotídea produce una estenosis progresiva de la luz arterial. Se ha observado que a mayor grado de estenosis carotídea, mayor es el riesgo de sufrir un ictus ipsilateral. Paralelamente, el beneficio del tratamiento revascularizador es mayor cuanto mayor es el grado de estenosis. Esta relación no parece mantenerse cuando la estenosis carotídea alcanza el grado de ¿casi oclusión¿. La casi oclusión carotídea se define como una estenosis carotídea crítica en la que la porción arterial situada más allá de la estenosis presenta un calibre muy reducido. El manejo de la casi oclusión carotídea sintomática (COCS) es controvertido y el riesgo de recurrencias poco conocido. OBJETIVOS: Conocer la tasa acumulada de recurrencia y mortalidad a 12 meses de pacientes con COCS, analizar el efecto de los diferentes tipos de tratamientos empleados (médico Vs revascularizador), identificar factores relacionados con mayor riesgo de recurrencias y conocer la proporción de pacientes con COCS que evolucionan a la oclusión carotídea completa a los 12 meses. MÉTODOS: Registro prospectivo, observacional, multicéntrico, nacional. Se incluyeron pacientes con COCS confirmada por arteriografía convencional y que sufrieron síntomas en los 6 meses previos al diagnóstico. Se recogió información sobre variables demográficas, factores de riesgo, presentación clínica, hallazgos radiológicos y hemodinámicos, y modalidades de tratamiento. Asimismo, se registraron las recurrencias (ictus isquémicos o AITs ipsilaterales a la COCS) y la evolución a la oclusión completa durante los 12 meses de seguimiento. RESULTADOS: Se incluyeron 141 pacientes procedentes de 17 hospitales españoles. 70 pacientes (49,6%) fueron tratados con revascularización (angioplastia carotídea en 47, endarterectomía en 23). La proporción de revascularización completa fue del 82,9%. La tasa de ictus o muerte perioperatoria fue del 5,7%. La tasa acumulada global de recurrencias a 12 meses fue del 14,6% (IC 95% 8,7-20,5), pero solo alcanzó el 3,7% (IC 95% 0,6-6,8) al considerar los ictus incapacitantes o mortales. La mortalidad acumulada fue del 3,7% (IC 0,6-6,8). No se observaron diferencias significativas en el riesgo de recurrencias entre los pacientes que sólo recibieron tratamiento médico y los sometidos a revascularización: la tasa acumulada fue del 14,5% en ambos grupos (log rank, p=0,993). Al incluir en el grupo de tratamiento médico las recurrencias que ocurrieron antes de la revascularización, la tasa de recurrencia acumulada fue del 17% y del 12% en el grupo de revascularización (log rank, p = 0,425). El único factor que en el análisis multivariante se asoció de forma independiente con un mayor riesgo de recurrencia ipsilateral fue la variable combinada ¿compromiso hemodinámico¿ con un hazard ratio (HR) de 2,98 (IC 95% 1,10 ¿ 8,07). El 25% de los pacientes evolucionaron a oclusión completa de la COCS durante el seguimiento (40,9% en el grupo de tratamiento médico y 9,1% en el grupo de revascularización; p < 0,001). Sólo el 21,2% de pacientes que evolucionaron a la oclusión completa sufrieron síntomas ipsilaterales. CONCLUSIONES: La tasa acumulada de recurrencias a 12 meses es mayor a la previamente observada. La mayoría de recurrencias son ataques isquémicos transitorios o ictus no incapacitantes. No se observan diferencias significativas en la tasa de recurrencia entre los pacientes que reciben exclusivamente tratamiento médico y los sometidos a revascularización. Los pacientes con un perfil de ¿compromiso hemodinámico¿ asocian mayor riesgo de sufrir recurrencias ipsilaterales a la COCS. Una proporción importante de pacientes evolucionan espontáneamente hacia la oclusión carotídea completa, la mayoría de ellos sin sufrir síntomas ipsilaterales.