Aplicación de un análisis modal de fallos y efectos para la mejora en la seguridad de la utilización de los sistemas automatizados de dispensación de medicamentos

Resumen

El Análisis Modal de Fallos y Efectos, AMFE, es un método de análisis prospectivo y sistemático que permite identificar situaciones en las que un proceso o el diseño de un proceso pueden fallar, por qué pueden fallar, valorar los efectos de errores potenciales y priorizar medidas correctoras. Se ha demostrado que es adecuado para analizar el proceso de utilización de los medicamentos. En los últimos 20 años, se ha producido un importante avance en el desarrollo de tecnologías aplicadas al proceso de utilización de medicamentos. Entre estas tecnologías, se encuentran los Sistemas Automatizados de Dispensación, SAD. El objetivo principal de esta Tesis Doctoral es evaluar el impacto de acciones de mejora definidas en un AMFE, en la seguridad de la utilización de los Sistemas Automatizados de Dispensación de medicamentos. Los objetivos secundarios son, definir acciones preventivas y/o de mejora en el proceso de utilización de los SAD y antes y después de la implementar dichas acciones, determinar la frecuencia de error en cada una de las etapas del proceso de dispensación de los medicamentos mediante los SAD, clasificar los tipos de errores que se detectan en el proceso, clasificar las causas de los errores, analizar los grupos terapéuticos implicados en los errores, evaluar las consecuencias potenciales de los errores, cuantificar el grado de mejora en el resultado del Cuestionario de Autoevaluación de la Seguridad de los SAD del ISMP España. Se realizó un AMFE del proceso de Dispensación de medicamentos a Unidades de Hospitalización con SAD, siguiendo la metodología de la Joint Commission, seguido de un estudio de la frecuencia de errores, de tipo prospectivo, no controlado, antes-después de una intervención, la implantación de las acciones definidas en el AMFE. Las variables principales fueron Error Sí o No y Número de errores por línea. Se realizó un análisis univariante, seguido de un análisis multivariante en el que se aplicaron modelos de regresión logística. Se identificaron 35 modos de fallo en 11 etapas. Del total de modos de fallo, 23 obtuvieron un HS mayor o igual a 100. Se definieron 23 acciones. 14, un 60,7 por ciento pudieron implantarse completamente y una parcialmente. El número total de líneas de medicamentos revisadas en el estudio de errores, fue de 4.196. Se demostró que la implantación de las acciones consiguió reducir significativamente el número de líneas con error, tanto en la etapa de preparación, RRR del 23,1 por ciento, como en la de reposición, RRR del 39,8 por ciento y se produjeron menos errores por línea. La elaboración de Normas de Trabajo que incorporan las prácticas de seguridad del ISMP, fue una medida muy efectiva para reducir los errores. La formación del personal, incrementó el cumplimiento de las normas y procedimientos establecidos, lo que conllevó una disminución de errores. La puntuación global del cuestionario, se incrementó en un 19,57 por ciento. En la fase PREimplantación, el grado de cumplimiento fue del 54,19 por ciento, por debajo de la media de hospitales. En la fase POSTimplantación, se superó la media de hospitales, tanto en la puntuación global del cuestionario como en el 64,3 por ciento de los Procedimientos Esenciales, PE. Se incrementó la puntuación en todos los PE, excepto el 11,eliminar el proceso de devolución de medicamentos directamente a los cajetines de los SAD, en el que se mantuvo la misma puntuación. El diseño e implantación de medidas definidas en un AMFE, incrementan la seguridad del proceso de dispensación de medicamentos con Sistemas Automatizados de Dispensación. Nuestro estudio ofrece una metodología apropiada para realizar una correcta planificación de la instalación de los SAD, así como el seguimiento y evaluación continuos de su utilización, claves para garantizar la seguridad de esta tecnología.