Técnicas anestésicas locorregionales en patologia herniaria

Résumé

El tratamiento quirúrgico de la hernia inguinal con técnicas laparoscópicas supone un nuevo planteamiento en el tratamiento anestésicos de estos pacientes. La hipótesis de trabajo de esta tesis es valorar si la anestesia raquídea es efectiva en laparoscopia y qué complicaciones aparecen. Se realizó un estudio retrospectivo, observacional y de cohortes en pacientes programados para cirugía de hernia inguinal. Participaron en el estudio 114 pacientes con edades comprendidas entre 15 y 91 años, asignados aleatoriamente en dos grupos en base a la técnica quirúrgica utilizada para la corrección de la hernia: 57 pacientes fueron intervenidos mediante técnica laparoscópica (TEP) llamándose GRUPO LAPAROSCOPIA y otro grupo con 57 fueron operados con técnica de cirugía abierta (técnica de Liechtenstein) llamándose GRUPO CIRUGÍA ABIERTA. La técnica anestésica elegida para ambos grupos de pacientes fue la anestesia intrarraquídea. Se monitorizó la saturación periférica de oxigeno (Sp02), electrocardiograma (ECG) y presión arterial de manera no invasiva (PANI). El bloqueo espinal se realiza en posición de sedestación por debajo de la segunda vértebra lumbar, con Bupivacaina 0.5% hiperbara 14 mg más 25 microgramos de fentanilo. En pacientes mayores de 70 años se disminuye la dosis un 10%. Se realiza sedación inicial con Midazolan entre 1-3 mg intravenosos y Atropina 0.1 mg/Kg. si no existe contraindicación. La sedación intraoperatoria se profundiza según requerimientos dela paciente con Fentanilo y/o Propofol. En los pacientes del grupo laparoscopia, aparecía dolor referido a hombros en el intraoperatorio en un 37% de ellos, no apareciendo en ninguno de los pacientes operados con técnicas de cirugía abierta. No existen muchas publicaciones de autores estudiando la anestesia espinal o epidural en hernioplastias operadas con técnicas laparoscópica; encuentran dolor referido a hombro en porcentajes variables, que suelen atribuir a perforaciones inadvertidas del peritoneo e irritación peritoneal por el CO2. Se describe la anatomía del nervio frénico, su inervación del peritoneo de las cúpulas diafragmáticas y su anastomosis inconstante con el plexo solar como posible vía de transmisión del dolor referido a hombro. CONCLUSIONES: La anestesia raquídea es una técnica anestésica efectiva en la cirugía de la hernia inguinal, sobre todo en pacientes en los que existen contraindicaciones para una anestesia general. El nivel de bloqueo adecuado es T4, con calidad analgésica y sin complicaciones ni hemodinámicas ni respiratorias importantes. En los pacientes que presentan dolor referido a hombro, el CO2 podría ser el estímulo nociceptivo sobre receptores ácidos (ASIC). La vía de transmisión del dolor referido a hombro pudiera ser realizada a través del nervio frénico. Su anastomosis con el plexo solar o epigástrico definiría el porcentaje de pacientes en los que aparece dicho dolor.