Biocompatibilidad de lentes intraoculares plegables

Resumen

1. INTRODUCCIÓN: La biocompatibilidad de una prótesis, como sería una lente intraocular (LIO), es por definición la capacidad que tendría dicho implante para producir una adecuada respuesta en el huésped sin causar en él cambios negativos. Acutualmente no existe nungún material de implante intraocular que sea biológicamente inerte y en general aunque la tolerancia es buena, cualquiera de los existentes produce en mayor o menor medida una respuesta tisular local y una respuesta inflamatoria. De todos los tejidos oculares, la úvea y las cápsulas del cristalino son por cuestión de proximidad-contacto las más afectadas por la presencia de una LIO. Por ello para valorar la biocompatibilidad de los diferentes modelos de lentes es muy importante analizar la respuesta uveal y capsular. Las cápsulas anterior y posterior reaccionarían a la implantación de una lente desarrollando opacificación y contracción/retracción, lo que clínicamente se traduciría en imposibilidad para la visualización de la retina periférica, disminución de agudeza visual, cambios refractivos, pérdida de sensibilidad al contraste, descentramiento de la lente, tracción zonular con hipotonía resultante y desprendimiento de retina. Por otro lado una inflamación mantenida produciría edema y daño progresivo del endotelio corneal, glaucoma y edema macular cistoide también con la consiguiente pérdida de visión. Además de la valoración clínica, en el análisis de la biocompatibilidad uveal y capsular existen instrumentos de cuantificación objetiva. Mientras que el Láser Flare Meter se ha consolidado como elemento medidor de la inflamación ocular, no ha ocurrido igual con los aparatos y métodos de análisis capsular. Son varios los instrumentos creados para este fin, sin embargo ninguno de ellos puede considerarse a día de hoy de elección. La mayoría de ellos se han ideado para medir la opacificación de la cápsula posterior y basan su funcionamiento en el análisis de imágenes obtenidas por retroiluminación o en aquellas en las que se mide la intensidad de la dispersión de luz. 2. JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS: La justificación de este trabajo viene determinada por las consecuencias clínicas visuales, anteriormente descritas, derivadas de la persistencia de inflamación intraocular y del movimiento y opacidad capsular. A todo ello sumamos lo frecuente de su aparición, el coste de su tratamiento (farmacológico y de capsulotomía con láser Neodimio: YAG) y la aparición de complicaciones derivadas del mismo. De ahí la necesidad de investigar implantes intraoculares lo más biocompatible posible con los tejidos oculares que permitan mantener la mejor agudeza visual durante el mayor tiempo posible. La hipótesis de la que partimos es que por las características del material y diseño de las LIO del estudio, hemos supuesto que la lente AcriSof MA 60 BM daría lugar a una menor respuesta uveal y capsular que los otros dos modelos implantados (Silicona SI 40 NB e Hidroview H 60 M). Creemos que analizando la respuesta de AcriSof con respecto a las otras dos lentes podría valorarse objetivamente esta supuesta mayor biocompatibilidad. 3. OBJETIVOS: El objetivo general es comparar la biocompatibilidad de tres modelos de LIOs plegables usando como índices de la misma la respuesta uveal y capsular de cada una de ellas. Los objetivos específicos en relación a la biocompatibilidad uveal son determinar mediante el examen clínico con lámpara de hendidura y examen cuantitativo con el Láser Flare Meter, la duración y grado de alteración de la barrera hematoacuosa (BHA), así como los factores relacionados con dicha alteración. Con respecto a la biocompatibilidad capsular los objetivos específicos son valorar tanto clínicamente como con un método objetivo de cuantificación la existencia o no de movimiento de la rexis, el sentido del mismo y los factores que pueden determinarlo. También, evaluar y comparar entre modelos de lentes el grado, precocidad y velocidad de opacificación de las cápsula anterior (OCA) y posterior (OCP) mediante examen clínico y analizar los factores influyentes. Así mismo, analizar la opacidad de la cápsula posterior con un método objetivo. Describir y validar el método cuantitativo utilizado en la medición de la dinámica de la cápsula anterior y de la opacificación de la cápsula posterior y comparar los resultados con él obtenidos con los hallados utilizando el método clínico. 4. PACIENTES, MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata de un estudio prospectivo y abierto realizado en cien pacientes de entre 53 y 80 años. A todos ellos se les realizó facoemulsificación por vía temporal según la técnica de chop y se les implantó de forma consecutiva: lente de silicona a los treinta primeros pacientes (grupo I), lente de hidrogel a los siguientes treinta sujetos (grupo II) y lente AcriSof a los treinta últimos (grupo III). Se excluyeron los pacientes mayores de 80 y menores de 50, los que padecieran o hubieran padecido cualquier tipo de enfermedad general y ocular, los que no dilataran más de 7 mm o que recibieran por vía general o tópica alguna indicación. A todos los pacientes se les realizó una exploración oftalmológica preoperatoria convencional (agudeza visual, biomicroscopía, presión intraocular y fondo de ojo) y una medición bilateral del flare a los treinta minutos de la instilación de una gota de tropicamida y de fenilefrina 10%. El seguimiento postcirugía (tras el cual se perdieron 9 pacientes) se realizó a las 24 horas, 7 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses, 9 meses y 1 año, registrándose agudeza visual, estado de la herida, grado de hiperemia y de edema corneal, tyndall, flare en ambos ojos, exámen clínico de la OCA, de la extensión de la rexis sobre la óptica y de la OCP central y periférica, transparencia de la lente, fondo de ojo, aparición de complicaciones y necesidad de un nuevo ciclo terapéutico. Así mismo se procedió a la grabación en vídeo de la cápsula anterior (opacidad y extensión de la rexis) y de la cápsula posterior central y periférica (opacidad) y al procesamiento de dichas imágenes en un ordenador, para su medición cuantitativa con el programa de longitudes y superficies Imaginet R para Windows TM de un retinógrafo. El tratamiento estadístico de los resultados se inició con una fase previa de depuración de los datos en el programa Microsoft Excel R, con el fin de conseguir la uniformidad total en las opciones de las variables, se resolvieron las pérdidas de datos y se procedió a la codificación numérica de los resultados. A continuación se exportaron todos los datos al programa SPSS 12.0 en el cual se realizaron todas las operaciones estadísticas: estudio descriptivo, análisis de supervivencia por el método de Kaplan-Meier, análisis univariante (Xelevado a 2 de Pearson, Odds ratio e intervalo de confianza) y análisis multivariante (regresión logística de Cox). 5. RESULTADOS: En relación a la biocompatibilidad uveal se obtuvo una buena fiabilidad (0,69) en las medidas de flare (IC 95%: 0,56-0,78). El inicio del descenso en el flare de los ojos operados se produjo a los 2 meses en los tres modelos de LIOs (p=0,07 en siliconas; p=0,04 para Hidroview y p<0,001 en AcriSof) y la estabilización en los niveles del mismo se objetivó a los 6 meses en silicona e Hidroview (p=0,80 y p=0,42 respectivamente) y a los 3 meses en AcriSof (p=0,14). No se encontraron diferencias de flare entre modelos en ninguno de los tiempos (p=0,304) y tampoco se observó relación entre los niveles de flare y el grado de OCA, dinámica de la rexis y OCP (índice de correlación de Pearson <0,30 en todos los casos). Con el método clínico, los resultados de biocompatibilidad capsular anterior mostraron que a partir de los 3 meses postcirugía no había diferencias en las frecuencias de OCA pero sí en el momento en el que aparecía el cambio a opacidad moderada/severa entre lentes (p<0,001): 30 días para silicona, 14 días para hidrogel y 60 días para AcriSof. La velocidad de OCA con respecto a la lente acrílica fue RR=1,53 (IC 95% 0,91-2,57; p<0,109) en siliconas y RR=2,77 (IC 95% 1,62-4,74; p<0,001) en hidrogel. Por último la rexis de la lente de silicona experimentó retracción (p<0,001) con inicio a la semana de la cirugía (p=0,023) y estabilización de la misma a los 2 meses (p=1,00); En la rexis de Hidroview se observó contracción (p=0,031) comenzando al mes (p=0,057) y finalizando a los 2 meses (p=1,00). AcriSof no sufrió un movimiento significativo (p=0,219). En cuanto a la OCP central se observaron diferencias entre lentes a los 3,6 y 12 meses de la cirugía (p=0,043; p=0,008 y p=0,002) y en el momento del cambio a OCP moderada/severa (p<0,001): 356,13 días para silicona, 277,24 días para hidrogel y 354,83 días para la lente acrílica. No se observaron diferencias en la velocidad del cambio a opacidad moderada/severa de la zona central de la lente de silicona con respecto a la lente acrílica (p=0,362) y sí en el grupo de hidrogel con un RR=13,33 (IC 95% 1,72-103,40; p=0,01). En relación a la OCP periférica, las diferencias se observaron entre lentes a partir de los 2 meses (p=0,038) tras la intervención y hasta el final del estudio (p=0,035), así como en el momento del cambio (p<0,001) a OCP moderada/severa: 96,93 días para silicona, 150,97 para hidrogel y 273,69 para AcriSof. Se observaron diferencias en la velocidad del cambio tanto de las lentes de silicona como de las de hidrogel con respecto a la acrílica: RR=4,21 (IC 95% 2,04-8,68; p<0,01) para siliconas y RR=2,68 (IC 95% 1,30-5,56; p=0,008). Con el método cuantitativo, se comprobó la fiabilidad de lasmedidas intra e interobservador tanto para la medición de la dinámica capsular anterior como para la valoración de la OCP con sus diferentes densidades. En ambos casos no se objetivaron diferencias ni intra ni interobservador con índices excelentes. En la dinámica de la cápsula anterior se observaron diferencias entre grupos (p<0,001): En la lente de silicona se objetivó tendencia a la contracción (p<0,001) que se inicia al mes postcirugía (p=0,035) y se estabiliza a los 6 meses (p=0,923); En la lente Hidroview se observó contracción (p<0,001) con comienzo al mes y estabilización a los 6 meses (p=0,037 y p=0,246 respectivamente). En AcriSof no se advirtió modificación del tamaño (p=0,672). Se compararon estos resultados con los obtenidos con el método clínico obteniéndose un índice de correlación buena, resultando además significativo en todos los tiempos. En la valoración de la severidad de OCP se encontraron diferencias en la puntuación de la zona central entre las lentes de silicona e hidrogel (p=0,003) pero no se hallaron tales diferencias entre dichas lentes (p=0,896) para la zona periférica. La mediana de las puntuaciones de la LIO acrílica resultó ser menor (p<0,001) que la de las otras dos lentes en el centro y en la periferia (p=0,008 frente a silicona y p=0,005 respecto a hidrogel). Cronológicamente los tiempos de opacificación fueron diferentes entre lentes tanto para el área central (p<0,001) como para la periferia (p=0,042), no encontrándose diferencias en los momentos de OCP periférica (p=0,80 y 0,69) entre lentes de silicona e hidrogel, pero sí entre estas dos lentes y AcriSof. Se compararon estos resultados de severidad con los del método clínico: Para OCP central no se observaron diferencias entre siliconas y acrílicas (p=0,24 y p=0,19 respectivamente) pero sí para hidrogel. No pudo obtenerse un índice de correlación. Fue imposible establecer comparación o índice de correlación entre los resultados de severidad de la zona periférica entre este método y la valoración clínica. 6. CONCLUSIONES: La valoración realizada de la biocompatibilidad uveal con Láser Flare Meter es fiable. Los tres modelos de lentes muestran una biocompatibilidad uveal similar siendo la inflamación que se desencadena con su implantación tras la cirugía reversible con retorno a valores preoperatorios a los 6 meses de la misma. El flare preoperatorio es el único factor que determina los valores del mismo al año de la cirugía. Según el análisis clínico, la lente más biocompatible con respecto a la OCA es AcriSof, seguida de la LIO de silicona y por último de Hidroview. El factor determinante de esta diferencia es el material de la óptica del implante. En relación a la dinámica de la rexis, la de AcriSof es la más estable, no experimentando modificación de su tamaño a lo largo del estudio, la de la lente de Hidrogel sufre contracción y la de silicona, retracción. Los factores clave de predicción del sentido de la modificación del tamaño final de la rexis, son el tamaño inicial de la misma, el modelo de LIO y el sexo. En cuanto a la OCP, la periferia se opacifica más y antes que la zona central en las tres lentes. La lente más biocompatible para la cápsula posetior periférica es AcriSof, seguida de Hidroview y finalmente silicona. Para la cápsula posterior central la mejor lente sería de nuevo AcriSof, posteriormente silicona y por último Hidroview. En ambas localizaciones el factor determinante de la opacificación es el modelo de lente. El método cuantitativo utilizado según la técnica de análisis fotográfico para medir la modificación del tamaño de la capsulorrexis y de la OCP central y periférica es reproducible. Con relación al cambio en la magnitud de la rexis, su correlación es buena con el método clínico detectando la misma dinámica y cronología que él en los tres modelos de lentes. Con respecto a la medición de la OCP este método no correlaciona con el clínico y aunque para la OCP central los resultados que se obtienen coinciden (lente acrílica es la más biocompatible, seguida de la LIO de silicona y por último de Hidroview), en relación a la OCP periférica, aunque reconoce a AcriSof también como la más biocompatible no detecta diferencia entre las lentes de silicona y de hidrogel.