Estudio de las manifestaciones clínicas, funcionales y cambios biológicos (expresión de p53 y aneuploidía en mucosa esofágica) como consecuencia de reflujo gastroesofágico ácido y biliarimportancia en la selección terapéutica del esófago de Barrett

Abstract

La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una enfermedad común que afecta cerca del 20% de la población occidental, significa una carga en los presupuestos de salud, siendo la alteración gastrointestinal que genera mayores gastos. La patogénesis del Esófago de Barret no está del todo clara, especialmente el papel exacto del ácido y la bilis en el desarrollo de esta lesión premaligna. La exposición al ácido y a la bilis está aumentada significativamente en pacientes con EB si se compara con pacientes con esofagitis erosiva21. Los pacientes con EB pueden tener más bilis refluída y gastritis biliar que los pacientes con ERGE no complicada22. Todo esto sugiere una relación muy importante entre el reflujo biliar y la patogénesis del esófago de Barrett. Estudiamos 100 pacientes consecutivos derivados a la unidad de fisiología gastrointestinal, con la sospecha de reflujo gastroesofágico, a estos enfermos se les realizó historia clínica incluyendo antecedentes y un cuestionario exhaustivo de la sintomatología, seguidamente manometría estacionaria, pH-metría y Bilitec. Se le realizó endoscopia digestiva digestiva alta a 85 de estos individuos, a 40 de ellos se le tomó biopsia de mucosa de esófago distal para estudio histopatológico, estas biopsias se recuperaron en bloque parafinados para realizar estudios de p53 y aneuploidía. Nuestros objetivos son: Estudiar la asociación entre tipo de reflujo y sintomatología; estudiar la asociación entre el tipo de reflujo y parámetros manométricos; estudiar la asociación entre el tipo de reflujo y hallazgos endoscópicos; estudiar la asociación entre el tipo de reflujo y alteración del p53; estudiar la asociación entre el tipo de reflujo y aneuploidía; valorar si la mutación del p53, aneuploidía y diagnóstico histológico, tienen relación especial con los parámetros medidos en la pH-metría y monitorización de bilirrubina. De nuestros resultados se desprenden las siguientes conclusiones: 1. El estudio de la ERGE es multidisciplinario, es muy importante la participación de los servicios de Gastroenterología, Anatomía Patológica, Radiodiagnóstico y Cirugía. 2. La sintomatología orienta el diagnóstico der RGE si se presentan síntomas típicos, pero en general es errática, la intensidad de los síntomas no están relacionados con la gravedad de la enfermedad, es más, pacientes con ERGE pueden estar asintomáticos o manifestar síntomas extradigestivos. 3. El estudio fundamental para establecer el tipo de reflujo es la monitorización simultánea de pH y bilis en esófago distal durante 24 horas. 4. La endoscopia digestiva alta es necesaria para estudiar la gravedad del reflujo, la afectación mucosa y, en los casos con cambios epiteliales sospechosos de metaplasia, realizar toma de biopsia sistemática para estudio histopatológico y biomarcadores. 5. La ERGE tiene una historia natural que va desde la inflamación mucosa, notalbe o no en la endoscopia, hasta el adenocarcinoma, es necesario conocer las causas ylos predisponentes de esa evolución, para implementar medidas terapéuticas y preventivas en la población de mayor riesgo. 6. El reflujo biliar es más frecuente de lo esperado: el 78% de los pacientes tuvo resultado patológico del Bilitec. 7. Los pacientes con reflujo biliar tienen más alteración del funcionalismo esdogfágico, tienen lesiones endoscópicas con más frecuencia y es más prevalente el esófago de Barrett, además en la histología hemos apreciado lesiones más graves (metaplasia intestinal, displasia y Ca in situ), diagnósticos que no se registraron en los pacientes con reflujo ácido puro. 8. La génesis del adenocarcinoma de Barrett es una secuencia de eventos moleculares y genéticos, la alteración del gen p53 y la ploidía son fenómenos muy estudiados en este contexto, no podemos recomendar el uso del p53 para el estudio de esta progresión. En cambio, hemos apreciado aneuploidía solamente en pacientes con reflujo biliar, por tanto lo recomendamos como un estudio útil como biomarcador de la progresión de EB. Esto sugiere que la bilis es un elemento nocivo muy importante a tener en cuenta en la valoración y tratamiento de la ERGE. 9. Proponemos que los pacientes con EB, reflujo biliar en el Bilitec y aneuploidía comprobada, tengan seguimiento con valoraciones más frecuentes y/o tratamiento quirúrgico, ya que representan un grupo con mayor riesgo de progresión.