Cambios estructurales en primeros episodios psicóticosestudio longitudinal a dos años

Resumen

INTRODUCCIÓN: Aun cuando los trastornos afectivos y la esquizofrenia pueden estar presentes durante la adolescencia, existen pocos estudios de neuroimagen realizados durante esta etapa de la vida. Llevar a cabo estudios en esta población permite estudiar a los pacientes tan pronto comienza la enfermedad eliminando o reduciendo los factores que se presentan con la cronificación, como el hábito de fumar, malnutrición, institucionalización, etc., que pueden surgir a lo largo de la psicosis y, pueden detectarse con mayor facilidad los cambios que se estén produciendo en ese momento. Se ha podido evidenciar la presencia de alteraciones en la morfología cerebral, de los pacientes con psicosis de inicio de la infancia y la adolescencia. El hallazgo con mayor consistencia que se ha podido ver en los estudios de neuroimagen en pacientes con esquizofrenia de inicio temprano, es el aumento en el tamaño de los vehículos cerebrales y la disminución del volumen total del cerebro. En el lóbulo temporal han sido descritos cambios estructurales en los pacientes adolescentes con esquizofrenia cuando se comparan con controles sanos, apreciándose una tendencia al aumento de tamaño de volumen en ciertas regiones de este lóbulo y en la circunvolución superior del mismo. Los estudios de resonancia magnética también han permitido apreciar alteraciones en el cortex prefrontal dorsolateral y en la región prefrontal medial de los lóbulos frontales, en adolescentes con esquizofrenia de inicio temprano. En pacientes de 20 años más, los estudios de neuroimagen no parecen mostrar progresión. Sin embargo, existe evidencia de un aumento extracerebral de líqido cefalorraquideo con un tamaño craneal normal en los pacientes con esquizofrenia y una disminución de los neropilos en la región dorsolateral prefrontal de la corteza frontal, y occipital. Esto refuerza la idea de que una pérdida progresiva del volumen tisular del cerebro debe ocurrir en algún momento durante el desarrollo postnatal. La hipótesis del neurodesarrollo de la esquizofrenia propone que una "lesión cerebral" puede estar presente en una etapa temprana de la vida, pero no se manifiesta hasta la adolescencia tardía o la adultez temprana. El soporte clínico para esta teoría se base en la evidencia de alteraciones cognitivas y de comportamiento que se aprecia en los pacientes desde años antes del inicio de la psicosis. Los estudios de neuroimagen dan soporte a esta teoría, ya que, estudios longitudinales han mostrado que existen cambios en pacientes cuya enfermedad se inicia en edad adulta, aun cuando, otros estudios muestran pocos o ningún cambio en estos pacientes. La principal hipótesis de este estudio es la siguiente: Los pacientes con un primer episodio de psicosis de inicio en la infancia y adolescencia presentan menores volúmenes del lóbulo frontal y parietal que controles sanos pareados para edad, género y educación y, una progresión de la enfermedad que se caracteriza por una disminución de porcentajes de sustancia gris en esos lóbulos a medida que transcurre el tiempo mayor de lo esperado para la edad. 1.- Evaluar en un momento basal y a los dos años a niños y adolescentes con un primer episodio psicótico y controles sanos pareados por edad, género y años de educación mediante escalas estandarizadas sociodemográficas y clínicas y, una resonancia magnética cerebral midiendo el volumen total intracraneal, sustancia gris, sustancia blanca y volumen de líquido cefaloraquideo total y de los lóbulos frontal, parietal, temporal y occipital derecho e izquierdo y comparar estos volúmenes cerebrales entre pacientes y controles sanos. Materiales y métodos: Los pacientes con primer episodio psicótico son todos aquellos pacientes que han sido admitidos de forma consecutiva en la Unidad de Hospitalización Breve de Adolescentes del Hospital Gregorio Marañón, en un período de tiempo comprendido entre mayor 2002 y diciembre 2005. La muestra definitiva que completó tanto la primera toma de imágenes, como la segunda a los dos años de seguimiento fue finalmente de 37 pacientes (30 varones y 7 hembras), con edades comprendidas entre 11 y 18 años (X=15,51 DS:+-1,82). Los controles sanos que completaron las dos tomas de imágenes fueron 42 (28 varones y 14 hembras) entre 12 y 18 años (X=15,29 DS:+-1,48). Instrumentos de medida: El diagnóstico se realizó mediante criterios DSM-IV a través de la entrevista semiestructurada Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia for School-Age Children-Present and Lifetime versión (K-SADS-PL). La psicopatología fue valorada con la escala PANSS, el estatus socioeconómico según clasificación de Hollingshead-Redlich y además se aplicó la escala pronóstica de Strauss y Carpenter. Técnicas de neuroimagen: Las imágenes por resonancia magnética se han obtenido en la máquina Philips ACS Gyroscan 1.5 Tesla del Hospital General Universitario "Gregorio Marañón". El protocolo de adquisición ha consistido en una secuencia 3D de eco de gradiente ponderada en T1 (tamaño de matriz de 256x256, tamaño de pixel de 0.9x0.9 mm, FOV de aproximadamente 256 mm, flip angle 30 grados, TE 4.6 ms, grosor de corte de 1.1. mm) y en una secuencia 3D turbo spin eco ponderada en T2 (factor turbo 15, TE 120 ms, tamaño de matriz de 256x256, tamaño de pixel de 0.9x0.9, FOV de aproximadamente 256 mm, grosor de corte de 3.3 mm). RESULTADOS Al inicio del estudio se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre los controles y pacientes varones, para el porcentaje de sustancia gris de los lóbulos frontal (p=0,038) y derecho (p=0,009). En el lóbulo pariental, se apreciaron diferencias en el porcentaje de LCR del hemisferio derecho (p=0,023). En el lóbulo occipital, las diferencias se encontraban presentes en el volumen de sustancia blanca izquierda (p=0,028) y derecha (p=0,026). A los dos años, en los pacientes varones, en comparación con los controles, el porcentaje de sustancia gris del lóbulo frontal izquierdo mostró una mayor disminución (F=4,640; p=0,036) y el porcentaje de LCR izquierdo mostró un mayor aumento (F=4,086; p=0,048), el porcentaje de LCR de los surcos de lóbulo parietal derecho mostró un mayor aumento de volumen en los controles (F=4,479; p=0,039). El volumen occipital total derecho mostró una mayor disminución en los pacientes (F=4,604; p=0,036) y el porcentaje de LCR izquierdo y derecho mostró una mayor disminución en los pacientes (F=4,520; p=0,038) y (F=7,297; p=0,009) respectivamente. En las pacientes mujeres el porcentaje de LCR del lóbulo frontal izquierdo mostró un mayor aumento en el grupo de paciente (F=6,358; p=0,021) y el volumen occipital total derecho mostró una disminución en el grupo de pacientes respecto a los controles (F=7,559; p=0,013). DISCUSIÓN Estos cambios que han experimentado los pacientes en comparación con los controles, nos permiten determinar que a los dos años, las diferencias que existían en un principio en los pacientes en comparación con los controles, han evolucionado de la siguiente manera: han progresado, se han mantenido, se han recuperado y han aparecido cambios que no se habían determinado al principio. Progresado: pérdida de SG y aumento de LCR en lóbulo frontal. Recuperado: de un aumento a una disminución de volumen de LCR en el lóbulo occipital. Mantenido: LCR aumentado en el lóbulo parietal y aumento progresivo de sustancia blanca occipital. Nuevos: disminución del volumen total del lóbulo occipital derecho. Los cambios informados anteriormente podrían corresponderse con dos hipótesis propuestas para explicar las psicosis de inicio temprano y su curso, las cuales serían la hipótesis del neurodesarrollo y la hipótesis de la neurodegeneración. CONCLUSIONES EN BASE A LOS RESULTADOS TRANSVERSALES 1) Los pacientes varones con un primer episodio psicótico tienen menor volumen de sustancia gris frontal derecha e izquierda que controles sanos de la misma edad. 2) Los pacientes varones con un primer episodio psicótico tienen mayor volumen de líquido cefalorraquideo pariental derecho que controles sanos de la misma edad. 3) Los pacientes varones con un primer episodio psicótico tienen menor volumen de sustancia blanca occipital derecha e izquierda que controles sanos de la misma edad. 4) En el grupo de mujeres no se obtuvieron diferencias volumétricas entre pacientes y controles para ninguna de las estructuras medidas. 5) El menor volumen en los pacientes parece ser previo al inicio de los síntomas positivos de la psicosis. 6) No se han detectado diferencias estructurales entre los pacientes con diagnóstico de esquizofrenia y otros diagnósticos psicóticos. EN BASE A LOS RESULTADOS LONGITUDINALES 1) Se ha detectado una disminución de sustancia gris frontal izquierda y un aumento de líquido cefalorraquideo frontal izquierdo en los pacientes varones en comparación con los controles sanos de la misma edad a lo largo de dos años. 2) Se ha detectado una disminución de líquido cefalorraquideo parietal derecho en los pacientes varones en comparación con un aumento en controles sanos de la misma edad a lo largo de dos años. 3) Se ha detectado una disminución de líquido cefalorraquideo derecho e izquierdo y una disminución del volumen total derecho del lóbulo occipital en los pacientes varones en comparación con los controles sanos de la misma edad a lo largo de dos años. 4) Se ha detectado un aumento de líquido cefalorraquídeo frontal izquierdo en las pacientes mujeres en comparación con las controles sanas de la misma edad después de dos años de estudio. 5) SE ha detectado un aumento de sustancia blanca parietal y occipital izquierda en las pacientes mujeres en comparación con las controles sanas de la misma edad después de dos años de estudio. 6) Se ha detectado una disminución del volumen total derecho del lóbulo occipital de las pacientes mujeres en comparación con las controles sanas de la misma edad después de dos años de estudio. 7) Estos hallazgos apoyarían la hipótesis mixta, del neurodesarrollo y neurodegeneración, dado que las alteraciones estructurales estarían presentes ya desde el inicio del primer episodio psicótico y la pérdida de sustancia gris, el aumento de líquido cefalorraquideo y la disminución de volumen intracraneal, continuarían progresando después de la aparición de los síntomas. 8) Nuestros hallazgos apoyan la hipótesis de cambios estructurales como factores de riesgo inespecíficos para trastornos psicóticos, con una progresión en la neurodegeneración que compromete estucturas diferentes en los distintos diagnósticos.