Resultados del trasplante hepático utilizando injertos procedentes de la bipartición (split)

Resumo

Introducción: El trasplante hepático con injerto procedente de la bipartición, surgió como respuesta a la escasez de órganos, con el fin de incrementar el número de injertos disponibles. Entre Febrero y Noviembre de 1988, se realizaron los cuatro primeros casos, tres en Europa (Pilchmay, Hannover; Bismuth, Villejuif y Otte, Bruselas y otro en Chicago, Estados Unidos [5]. La bipartición se realizó a través de la cisura umbilical y se obtuvieron dos injertos que se utilizaron, entre un adulto (TSD) y un niño (SLI). La partición en todos los casos se realizó "ex situ". El grupo francés, del hospital Paul Brousse realizó la primera bipartición entre dos adultos, que fue publicada en 1989. En nuestro hospital, en Abril de 1991, se realizó el primer trasplante hepático en España con injerto procedente de la bipartición hepática para dos receptores adultos. Objetivos: Describir los criterios de selección y las características de los donantes de injertos hepáticos que se utilizaron para la bipartición del órgano. Mostrar las características de los receptores de injertos procedentes de la bipartición. Detallar el procedimiento quirúrgico de los donantes, la bipartición hepática y los injertos obtenidos, así como la intervención quirúrgica, en el receptor. Comparar los resultados, según el tipo de injerto, tipo de bipartición y trasplante urgente, en adultos y niños. Realizar un estudio de supervivencia para comparar el grupo de receptores de injertos procedentes de la bipartición con un grupo que recibió un injerto completo. Material y métodos: Entre Abril de 1991 y Agosto de 2006, se han realizado un total de 984 trasplantes hepáticos en el servicio de cirugía general y trasplante de órganos abdominales del hospital universitario "Doce de Octubre". En un 4,87% de los casos se utilizaron injertos procedentes de la bipartición del órgano. Hemos incluido los primeros 48 THBH con el fin de garantizar un seguimiento mínimo de 6 meses en todos los pacientes. Los criterios que se utilizaron para seleccionar los donantes de THBH en nuestro centro fueron los siguientes: donante de edad menor de 50 años, con ausencia de antecedentes de enfermedad hepática, enzimas hepáticos y estudio de coagulación dentro de la normalidad o que no dupliquen los valores considerados normales, estancia en UCI menor de 72 horas, estabilidad hemodinámica sin necesidad de drogas vasoactivas o bajas dosis y aspecto macroscópico normal de hígado. Las indicaciones de trasplante hepático en los receptores de injertos procedentes de la bipartición son las mismas que en el trasplante hepático con injerto completo, de modo que todos los receptores estaban incluidos en la lista de espera nacional. Se incluyeron 72 receptores de injertos hepáticos completos, que constituyeron el grupo control. Los pacientes fueron seleccionados según la fecha de la realización del trasplante, inmediatamente antes y después, de cada paciente que recibió un injerto procedente de la bipartición. Se eligieron controles adultos y pediátricos, según los casos, respectivamente. El período de estudio en todos los casos y controles, fue de al menos un año de seguimiento postrasplante. Se recogieron las mismas variables que en el grupo de los pacientes que recibieron un injerto procedente de bipartición. Las variables analizadas fueron los meses de supervivencia de injerto y receptor, con la intención de realizar un estudio de supervivencia entre los dos grupos. Resultados: En el período comprendido entre Abril de 1991 y Agosto de 2006, de los 25 donantes de nuestra muestra, el 68% (n=17) eran donantes adultos, y el 32% (8%) eran pediátricos, la edad media de los donantes fue de 31,31+-16,6 años. La distribución según el sexo fue de, 18 varones (72%) y 7 mujeres (28%). El peso medio de los donantes fue de 66,76 +- 18,7 kg y la talla media fue de 167,1 +- 15,2 cm. El ICM medio fue de 23,3 +- 4,3 kg/m2. La causa de muerte más frecuente fue el traumatismo craneoencefálico (52%). El tiempo medio de estancia en la UCI fue de 45,1+-46,8 horas. De los 25 donantes cuyo hígado fue utilizado para THBH, el 36% (n=9) procedía de nuestro hospital. Los injertos obtenidos fueron 10 lóbulos hepáticos derechos (20,8%), 10 lóbulos hepáticos izquierdos (20,8%), 15 trisegmentectomías derechas (27,1%) y 13 segmentos laterales izquierdos (31,3%). La edad media de los receptores fue 36,9+-27,29 años, y el 72,9% (n=35) correspondía al sexo mujer. El 72,9% de los trasplantes fueron realizados en situación no urgente (n=35), de modo que únicamente 13 enfermos se hallaban hospitalizados en el momento del trasplante a consecuencia de una descompensación de su hepatopatía (n=4) o por fallo hepático fulminante (n=9). Al final del estudio, y tras un seguimiento medio de 22.83+-25,9 meses, el 60,4% (n=29) de los receptores THBH estaban vivos. De forma similar, obtuvimos un 58,3% (n=28) de los injertos funcionantes. La supervivencia actuarial del receptor de THBH a los 6, 12 y 36 meses fue 65,44, 65,44, y 62,82% respectivamente. Del mismo modo, la supervivencia actuarial del injerto a 6, 12 y 36 meses en el THBH fue 63,27, 63,27 y 60,52% respectivamente. Al analizar la supervivencia actuarial según el carácter urgente del THBH se encontraron diferencias estadísticamente significativas, resultando peor la supervivencia del receptor del grupo que se trasplantó de forma urgente. O lo que es lo mismo, la supervivencia actuarial a los 6, 12 y 18 meses fue de, en el grupo urgente, 46, 38 y 38% y no urgente, 74, 74 y 71%, respectivamente, con una significación estadística (log-rank) de 0,04. Respecto a la supervivencia del injerto, los resultados igualmente fueron peores en el grupo que se trasplantó de forma urgente respecto a los no urgentes, fue la supervivencia acumulada a 6, 12 y 18 meses de 38, 30 y 30% versus 73,73 y 70%, respectivamente en cada grupo. Estas diferencias alcanzaron la significación estadística con una p=0,007. Con la intención de analizar la evolución de la supervivencia según la fecha en que se realiza el trasplante, dividimos la muestra en dos grupos según la etapa en que fue llevado a cabo, el primer grupo incluyó los receptores de injertos hepáticos procedentes de la bipartición entre el año 1991 y el 2000, mientras que el segundo grupo incluyó desde el 2000 hasta el año 2006, fecha en que se cerró el estudio. Al comparar entre los dos grupos se encontraron diferencias estadísticamente significativas (P=0,007), siendo la supervivencia del primer grupo más desfavorable. Lo cual se tradujo en términos de supervivencia en, 50,33 y 33% versus 78, 78 y 75% en el grupo 1991-2000 y 2000-2006, respectivamente. Los resultados fueron similares al analizar la supervivencia del injerto, entre ambos grupos (p=0,001). Conclusiones: El THBH es un medio eficaz para incrementar el número de injertos disponibles para trasplante hepático. La morbilidad y mortalidad del THBH es superior en el trasplante realizado en situación urgente. Por ello es fundamental la selección de los pacientes en situación estable de su hepatopatía, y sin hipertensión portal grave. Desde que comenzamos a realizar THBH se ha producido una mejoría en la supervivencia del injerto y receptor. Esto puede deberse al incremento en la experiencia del equipo, una selección minuciosa de los receptores, una mejoría de los medios técnicos, y un mejor conocimiento funcional del injerto parcial y del síndrome del injerto pequeño. Serán necesarios estudios prospectivos con inclusión de un mayor número de enfermos para poder determinar diferencias según el tipo de injerto.