Estudio descriptivo y analítico de la dacriocistoninostomía extensa y la implantación de prótesis lacrimonasales de poliuretano para el tratamiento de las obstrucciones de la porción inferior de la vía lagrimal

Resumen

1. INTRODUCCIÓN: Las obstrucciones de la porción baja de la vía lagrimal afectan sobre todo a personas mayores. Diferentes estudios ha concluido una incidencia absoluta con respecto a la población total de un 2% de obstrucciones del conducto nasolagrimal en varones y de un 2.8% en mujeres. Por otro lado, se calcula que a los 90 años el 30-40 % de las personas tienen obstrucción de la vía lagrimal inferior. Las consultas oftalmológicas debidas a epífora suponen aproximadamente un 3% de la práctica clínica habitual. Se han identificado unaserie de factores de riesgo relacionados con una mayor predisposición a padecer una obstrucción de la porción inferior de la vía lagrimal. Entre estos factores destacan: raza blanca, sexo femenino y nivel socioeconómico bajo. Se distinguen dos tipos de obstrucciones en función de la etiología: las idiomáticas y las de causa conocida como las secundarias a traumatismos, latrogenia, enfermedades inflamatorias, cuerpos extraños y tumores. El tratamiento de dichas obstrucciones suele ser quirúrgico, existiendo diferentes alternativas como la dacriocistorrinostomia externa (DCR-Ext), la dacriocistorrinostomia endonasal (DCR-EN) y la dacriocistorrinostomia transcanalicular (DCR-TC). Sin embargo, en 1993, se describió el empleo de prótesis lacrimonasales de poliuretano, implantadas bajo control radioscópico, como una alternativa no invasiva para el tratamiento del as obstrucciones de la porción baja de la vía lagrimal. 2. JUSTIFICACIÓN E HIPÓTESIS: La hipótesis de trabajo de la presente tesis doctoral es: Determinar si el empleo de prótesis lacrimonasales de poliuretano es una alternativa tan eficaz y segura, tanto a corto como a largo plazo para el tratamiento de las obstrucciones de la porción inferior de la vía lagrimal, como la técnica estándar de contrastada efectividad que es la Dacriocistorinostomía externa. En la presente tesis se ha diseñado un estudio para determinar si se cumple esta hipótesis lo que supondría obtener unos resultados similares con una técnica menos invasiva. 3. OBJETIVOS: Los objetivos generales de la presente tesis son: Determinar la actividad del empleo de prótesis lacrimonasales de poliuretano en el tratamiento de la epífora a largo plazo (5 años), mediante la determinación de la permeabilidad de la vía lagrimal por medio de irrigación y clínicamente, por la ausencia de epífora, comparar dicha efectividad con un grupo control de pacientes intervenidos por medio de dacriocistorinostomía externa y determinar si la implantación previa de las prótesis de poliuretano tiene alguna ... 4. MATERIAL Y MÉTODOS: Se trata de un estudio descriptivo y analítico de dos técnicas quirúrgicas diferentes para el tratamiento de las obstrucciones de la porción inferior de la vía lagrimal. Los criterios de inclusión reúnen las siguientes características: Diagnóstico de obstrucción idiopática de la porción inferior de la vía lagrimal, incluyendo obstrucciones localizadas a nivel de la unión del saco lagrimal con el conducto nasolagrimal o conducto nasolagrimal, epífora IV o V de la clasificación de Punk, 164 pacientes intervenidos de implantación de prótesis lacrimonasal en los servicios de Radiología Intervenionista del Hospital General de Móstoles y del Hospital Virgen de la Salud de Toledo entre Abril de 1997 y Abril de 2001, denominados como grupo I, 101 pacientes intervenidos de DCR-Ext en el servicio de Oftalmología del Hospital General de Móstoles entre Abril de 1997 y Abril de 2001, denominados como grupo II y edad mayor de 18 años. Fueron excluidos aquellos pacientes que presentaban las siguientes características: Diagnóstico de obstrucción de la porción inferior de la vía lagrimal no idiomática, pacientes con obstrucción de los canalículos superior, inferior o ambos, obstrucción del canalículo común u obstrucción intrasacular, pacientes con sacos lagrimales pequeños o cicatriciales, incapaces de alojar un prótesis lacrimonasal, pacientes con estenosis u obstrucciones incompletas de la vía lagrimal, pacientes con intervenciones previas sobre la vía lagrimal, presencia de infección activa de la vía lagrimal (dacriocistitis aguda) y pacientes perdidos durante el período de seguimiento. La técnica quirúrgica para la implantación de la prótesis fue la descrita por Song, mientras que para la DCR-Ext se empleó la técnica de Dupuy-Dutemps. El seguimiento postoperatorio se realizó a las 24 horas, 7 días, 1 mes, 3 meses, 6 meses, 1 año, 2 años, 3 años, 4 años y 5 años después de la intervención. El tratamiento estadístico de los resultados se inició con una fase previa de depuración de los datos en el programa Microsoft Excel, con el fin de conseguir la uniformidad total en las opciones de las variables, se resolvieron las pérdidas de datos y los errores que puederan existir y se procedió a la codificación numérica de los resultados. A continuación se exportaron todos los datos al programa SPSS 10.0 en el cual se realizaron todas las operaciones estadísticas: Descripción estadística, análisis de la supervivencia por el método de Kaplan-Meier, análisis multivariante (ji2 de Pearson, Odds rato e intervalos de confianza) y análisis multivariante (regresión logística de Cox). 5. RESULTADOS: El porcentaje de permeabilidad del grupo de pacientes intervenidos de DCR-Ext fue del 99,03% al primer mes, 72,82% a los 6 meses, 72,82% al año, 72,82% a los 2 años, 70,87% a los 3 años, 69,26% a los 4 años y 69,26% a los 5 años de seguimiento, mientras que en el grupo de pacientes a los que se implantó la prótesis lacrimonasal dichos porcentajes fueron de 97,73% en el primer mes, 80,69% a los 6 meses, 70,32% al año, 59,97% a los 2 años, 53,04% a los 3 años, 46,5% a los 4 años y 45,16% a los 5 años, siendo esta diferencia estadísticamente significativa (p<0,005). También se encontraron diferencias estadísticamente significativas con respecto al tiempo quirúrgico (menor en el grupo de las prótesis, p<0,005), complicaciones intra y posoperatorias (menores en el grupo de las prótesis, p<0,005). 6. CONCLUSIONES: La efectividad a los 5 años de seguimiento es mayor en la DCR externa que en la técnica de implante de prótesis lacrimonasales (OR=2,6; IC 95%=1,5-4,5; p=<0,005), el tiempo quirúrgico de la técnica de implante de prótesis lacrimonasales es menor que el empleado en la realización de una DCR externa, el porcentaje de complicaciones, tanto intraoperatorias como postoperatorias, es menor en la técnica de implante de prótesis lacrimonasales que en la de DCR externa, si bien, dichas complicaciones no fueron serias en ninguna de las dos técnicas estudiadas, diferentes variables, tanto clínicas como demográficas, tales como: Edad, Sexo, localización de la obstrucción primaria, tamaño previo del saco lagrimal, tiempo de evolución de la epífora previo a la cirugía, presencia de episodios previos de dacriocistitis aguda o presencia de dacriocistitis crónica en el momento de la intervención no influyen en el resultado final en ninguna de las dos técnicas a la conclusión del estudio, el tiempo de cirugía mayor a 10 minutos en la técnica de implante de prótesis lacrimonasal influye negativamente en el resultado final en dicha técnica (OR=2,38; IC 95%=1,29-4,4; p=0,005), el estudio de las curvas de supervivencia de ambas técnicas muestra como a largo plazo (5 años), la supervivencia es mayor en la DCR externa que en la técnica de implante de prótesis lacrimonasal, la causa de fracaso del stent se debe, en todos nuestros casos, a la formación de un tejido de granulación que rodea e infiltra la cabeza del mismo provocando su obstrucción. Dicha obstrucción aparece, preferentemente, en los dos ... meses de seguimiento, la implantación previa de un stent en una vía lagrimal no influye de manera negativa en los resultados de una DCR posterior, si bien el porcentaje de éxitos es menor que en la DCR primaria (OR=3,11; IC95%=0,4-21,3; p=0,3033), ni la explantación, previa a la DCR, del stent obstruido ni la localización de la obstrucción terciaria influyen en la permeabilidad de dicha técnica. Los diseños y materiales actuales para el tratamiento de la epífora por medio de prótesis lacrimonasales es inferior en efectividad a las técnicas estándares de tratamiento.