Impacto en las infecciones fúngicas invasivas de un hospital general de un programa de intervención diagnóstica, terapéutica y preventiva

Resumen

En los últimos años, las infección fúngicas invasoras (IFI) han adquirido un protagonismo especial en los hospitales modernos, debido fundamentalmente a su elevada tasa de morbilidad y mortalidad y a su elevado consumo de recursos tanto para su prevención como para su manejo. Además, estas infecciones constituyen un reto concreto y continuo para los clínicos ya que existen muchas incertidumbres que afectan aspectos diagnósticos, terapéuticos y preventivos. Con esta tesis hemos pretendido aclarar una serie de dudas relacionadas con el diagnóstico y manejo de las IFI, que todavía no habían sido resueltas por la comunidad científica. Con el primer estudio hemos evaluado si, en comparación con los hemocultivos tradicionales y el (1¿3)-beta-D-lucano, la determinación seriada de T2MR es capaz de discriminar entre candidemia complicada y no complicada. En nuestra experiencia, 30,0% de los pacientes con candidemia presentaron una forma ¿complicada¿(episodio que causa metástasis sépticas o que es responsable de la muerte del paciente). Ningún elemento clínico fue capaz de diferenciar entre pacientes con candidemia complicada y no complicada. En comparación con los hemocultivos de control o el 1¿3 ß-D-glucano, la realización de T2MR de control podría predecir mejor a los pacientes con candidemia complicada, incluso aquellos con hemocultivos de control negativos. En el segundo estudio hemos observado que en pacientes con sospecha de candidiasis invasiva en los que se ha iniciado un tratamiento antifúngico empírico, la determinación precoz del T2MR en combinación con los cultivos tradicionales puede, con una alta capacidad discriminatoria, identificar a los pacientes con mala evolución clínica. Por lo tanto, esta estrategia puede permitir de identificar a los pacientes que realmente pueden beneficiarse de un tratamiento antifúngico más largo. En el tercer estudio hemos demostrado que la implementación sistemática de un ¿check-list¿ que incluya recomendaciones estructuradas, dirigidas a garantizar la adherencia a las guías clínicas, es capaz de mejorar el pronóstico de los pacientes con candidemia, disminuyendo de forma significativa la mortalidad a 14 y 30 días. En el cuarto estudio hemos constatado que en un grupo no seleccionado de pacientes hospitalizados que reciben antifungicos, existe una correlación débil entre la dosificación antifúngica estándar, basada en las guías, y las concentraciones séricas adecuadas del fármaco, con una gran proporción de pacientes fuera del rango terapéutico (~ 30%). Además, una concentración sérica adecuada del antifúngico (y non una dosis adecuada según las guías) parece predecir mejor el desenlace clínico de los pacientes, lo que aconseja la realización de los niveles de antifúngicos de forma rutinaria. En el quinto estudio hemos demostrado que, en una población de pacientes con hepatopatía previa, la frecuencia de daño hepático agudo debido a antifúngicos es tan solo del 10%. Además, durante el período de seguimiento, sólo 1 paciente (1.6%), que previamente había recibido tratamiento con azoles, desarrolló un hepatocarcinoma. En el sexto trabajo hemos constatado que en una población de pacientes hematológicos que reciben profilaxis con micafungina la tasa de aspergilosis invasora de brecha es tan solo del 2,7%. En este grupo de pacientes, la determinación del galactomannano sérico como prueba de depistaje de aspergilosis invasora es un enfoque diagnóstico inadecuado debido a su bajo valor predictivo positivo y la alta tasa de resultados falsos-positivos. Sin embargo, la prueba del galactomannano sérico sigue siendo útil como test diagnóstico de aspergilosis invasora en pacientes con síntomas clínicos. Palabras claves: Candidemia, Aspergilosis invasoras, antifungicos, Infecciones nosocomiales, T2 Candida Resonancia Magnetica, 1-3 ß-D-glucano, Aspergillus, Candida