Evaluación de una estrategia de detección y tratamiento sistemático de la bacteriuria asintomática en receptores de trasplante renalensayo clínico prospectivo, controlado y aleatorizado

Resumen

Introducción y objetivos: Las infecciones del tracto urinario (ITU) constituyen la complicación infecciosa más frecuente en trasplantados renales. Estudios antiguos demostraron un descenso en la tasa de pielonefritis aguda (PNA) en embarazadas mediante el cribado y tratamiento de la bacteriuria asintomática (BA), por lo que se consideró que esta estrategia podría ser beneficiosa en otros grupos de riesgo. Ensayos posteriores fueron proporcionando evidencia suficiente para desaconsejar esta práctica en diferentes poblaciones, pero la falta de estudios de calidad en receptores de trasplante renal (TR) no ha permitido establecer recomendaciones claras. Se presenta un estudio comparativo, aleatorizado, abierto y paralelo para comprobar la viabilidad y beneficios de la búsqueda y tratamiento antibiótico sistemático de todos los episodios de BA durante los 2 primeros años postrasplante. Material y métodos: A los pacientes que recibieron un TR entre 2011 y 2013 en el hospital Universitario ¿12 de Octubre¿ se les realizaron urocultivos (UC) de forma sistemática en busca de BA. Durante los 2 primeros meses postrasplante todos los episodios fueron tratados y posteriormente los pacientes fueron asignados de forma aleatorizada al grupo de tratamiento (terapia antibiótica guiada por antibiograma de todos los episodios de BA) o grupo control (no tratamiento de la BA). Se siguió a los pacientes durante los 2 años postrasplante o hasta su muerte, pérdida del injerto o desarrollo de PNA (mediana de seguimiento 24 meses). El objetivo primario fue la incidencia de PNA. Los objetivos secundarios fueron la incidencia de ITU bajo, infección por Clostridium difficile, colonización /infección por bacterias multirresistentes, pérdida del injerto y mortalidad por todas las causas al año y 2 años postrasplante. Se evaluaron las diferencias en la función renal mediante la tasa de filtrado glomerular estimado a los 12 y 24 meses postrasplante. Los criterios de exclusión fueron mujeres embarazadas, presencia de catéter ureteral doble J o sonda vesical en el momento de la aleatorización, presencia de un trasplante de páncreas-riñón y el fallecimiento o pérdida del injerto en los primeros 2 meses postrasplante. Resultados: Se incluyeron 112 pacientes (53 en el grupo de tratamiento y 59 en el grupo control), que desarrollaron 439 episodios de BA. No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en cuanto al sexo, comorbilidad y características del trasplante. La proporción de pacientes que cumplieron el protocolo de forma estricta fue menor de la esperada por lo que se estableció un análisis por protocolo modificado, evaluándose en el grupo de tratamiento a aquellos pacientes que habían recibido tratamiento para al menos el 66,67% de todos los episodios de BA (36 pacientes). No hubo diferencias en la incidencia de PNA en el análisis por ¿intención de tratar¿ [7,5% (4/53) en el grupo de intervención vs. 8,4% (5/59) en el grupo control; P-valor=1,00], ¿por protocolo¿ [1/26 vs. 4/50; P-valor=0,65] o ¿por protocolo modificado¿ [2/36 vs. 4/50; P-valor=1,00]. Tampoco hubo diferencias en los objetivos secundarios en ninguno de los tres análisis. Sólo el 3,6% (16/439) de los episodios de BA que se registraron en la cohorte fueron seguidos de una ITU causada por el mismo microorganismo. Tan sólo un tercio de los episodios de PNA fueron precedidos de BA por el mismo microorganismo, con un intervalo de tiempo variable entre ambos eventos (rango intercuartílico: 3,8-42,0 días). Tras la administración de terapia antimicrobiana efectiva, sólo un 47,6% (68/143) de los episodios de BA tratados fueron seguidos de un UC de control estéril, mientras que un 41,2% (122/296) de los episodios de BA que permanecieron sin tratar aclararon espontáneamente. Conclusiones: En la práctica clínica, el cribado y tratamiento antibiótico sistemático de los episodios de BA más allá de los 2 meses postrasplante, no se asocia con ningún beneficio aparente en receptores de un TR.