Crecimiento intrauterino restringido tardíooptimización del diágnostico y tratamiento

Resumen

El crecimiento intrauterino restringido (CIR) constituye una entidad en la que el feto no alcanza su potencial intrínseco de crecimiento siendo la causa más frecuente una situación de insuficiencia placentaria. El CIR tardío (diagnosticado a partir de la semana 32), afecta a un 3-5% de todos los embarazos y se asocia a un mayor riesgo de morbimortalidad perinatal, así como comorbilidades a largo plazo. Su correcta identificación y evaluación son claves para un manejo adecuado, resultando además fundamental diferenciar a aquellos fetos constitucionalmente pequeños de los que realmente tienen un CIR, ya que su evolución y pronóstico serán distintos. Para conseguir un manejo homogéneo, se ha establecido una clasificación en estadios, siendo los iniciales (I-II) los más frecuentes en el CIR tardío. El estadio I constituye un grupo muy heterogéneo en el que puede existir un pronóstico variable. Actualmente no existe ningún tratamiento para el CIR y la principal medida terapéutica de la que disponemos es la finalización del embarazo, siendo el intento de un parto vaginal mediante la inducción de parto en el periodo término precoz es la opción más aceptada por las distintas sociedades en estadios iniciales. No obstante, existe aún disensión sobre cuándo y cómo (método de inducción óptimo) finalizar la gestación. Los objetivos de esta tesis son evaluar los principales puntos de controversia que existen actualmente en el CIR tardío, relacionados tanto con las herramientas para su diagnóstico prenatal como con su tratamiento. De forma específica, se intentará establecer en el CIR tardío estadio I:Los parámetros ecográficos prenatales (peso fetal estimado (PFE), estudio Doppler materno y fetal) que tienen mayor relación con los resultados perinatales. La utilidad de añadir el estudio Doppler del flujo en el istmo aórtico (IAo). La seguridad y eficacia de los métodos mecánicos respecto a los farmacológicos en la inducción del parto que se inicia con un cérvix desfavorable. Los resultados de la investigación han permitido obtener las siguientes conclusiones: El estudio Doppler (especialmente el índice cerebro placentario) predice mejor que la estimación del peso fetal la tolerancia al parto. Aquellos fetos sin alteraciones del Doppler fetal presentan una mejor tolerancia al parto que aquellos que sí las desarrollan. Así, en los primeros se obtiene un porcentaje de cesárea significativamente menor que en los segundos. No se encontraron parámetros ecográficos que permitiesen predecir otros resultados perinatales adversos, siendo muy infrecuentes ( < 1%) en nuestra muestra. En aquellos fetos con un PFE > p10 las alteraciones del Doppler fetal se asocian también con una menor tolerancia al parto. El porcentaje de cesárea en los fetos que no cumplieron criterios de CIR posnatalmente fue del 41,8% cuando se objetivaron alteraciones hemodinámicas fetales y del 9,9% cuando prenatalmente presentaban un estudio Doppler normal. Estos hallazgos son compatibles con la existencia de restricción del crecimiento en casos de peso normal al nacimiento. La adición de la evaluación del IAo al de la arteria umbilical y cerebral media en el estudio hemodinámico del CIR tardío, no aporta ningún beneficio en la práctica clínica. La presencia de un flujo revertido en el IAo no implica un peor pronóstico en el CIR tardío estadio I, justificando la inducción de parto a partir de la semana 37, independientemente del sentido del flujo del IAo. La inducción de parto el CIR tardío en estadio I ya sea con métodos mecánicos o farmacológicos, resulta en un procedimiento seguro, siempre se realice con una monitorización continua del RCTG. El empleo de métodos mecánicos disminuye el porcentaje total de cesáreas respecto al uso de dinoprostona (15,5% vs 37,7%). Esta reducción, a expensas de un menor porcentaje de cesáreas por sospecha de pérdida del bienestar fetal (7% vs 26%), es atribuible fundamentalmente a la menor frecuencia de taquisistolia con repercusión fetal.