Análisis comparativo entre la prostatectomía radical y la radioterapia con bloqueo androgénico en el cancer de próstata localizado de alto riesgo

Resumen

El tratamiento del cáncer de próstata clínicamente localizado de alto riesgo(CPAR) sigue estando en controversia. Las Guías Clínicas de la EAU recomiendan la prostatectomía radical(PR) con linfadenectomía extendida, así como la radioterapia externa con deprivación androgénica(RT±HT) durante 2-3 años en pacientes con una expectativa mayor de 10 años. No existe una evidencia científica de alto nivel sobre qué tratamiento primario proporciona una ventaja en supervivencia global(SG), supervivencia cáncer especí¿ca(SCE) y supervivencia libre de recidiva(SLR); y por lo tanto, sobre cuál debe ser el tratamiento de elección. Nuestros objetivos son analizar las diferencias en supervivencia, así como sus factores predictores en este grupo de pacientes según su tratamiento primario: PR o RT+HT. Además, dada la importancia del tratamiento multimodal, comparamos la SLR en aquellos pacientes con CPAR tratados de forma primaria con RT+HT frente a PR rescatados con RTR(RT rescate) con o sin HT tras recidiva bioquímica(RB). Por último, evaluamos la in¿uencia del tratamiento primario en el desarrollo de segundos tumores primarios(STP). Realizamos un estudio retrospectivo de cohortes de 286 pacientes con CPAR diagnosticados entre 1996-2008, tratados con PR(n=145) o RT+HT(n=141). Para el contraste de variables cualitativas se ha utilizado el test de la Chi cuadrado y para las variables numéricas la t de Student. Utilizamos el método de Kaplan-Meier para evaluar la supervivencia y el test de log-rank para evaluar las diferencias entre las distintas categorías de las variables. Para la identificación de factores de riesgo con posible influencia en la supervivencia o relacionados con la aparición de un STP se ha utilizado un análisis uni y multivariante (regresión de Cox). Para analizar la SLR tras tratamiento de rescate, realizamos un subanálisis de 226 pacientes, tratados de forma primaria con RT+HT(n=137) o PR(n=89), tras descartar a los pacientes con RB tras PR que no fueron rescatados con intención curativa por RB tardía con tiempo de duplicación de PSA(PSADT) muy largo y edad elevada(n=56) y a aquellos rescatados con PR o crioterapia en caso de RB tras RT+HT primaria(n=4). La mediana de seguimiento fue de 117,5 meses. -La SG fue mayor(p=0,04) en los pacientes con PR. No existieron diferencias(p=0,44) en la SCE entre ambos grupos. Sin embargo, el tipo de tratamiento primario no se relacionó con la SG ni SCE. La edad(p=0,002), la aparición de un STP(p=0,0001) y el estadio cT3a(p=0,009) se comportaron como variables predictoras independientes de SG. Ninguna variable se comportó como predictora independiente de SCE, aunque la RB tras tratamiento de rescate(HR 6,96;p=0,058) y la aparición de un STP presentaron una tendencia importante a la signi¿cación estadística, reduciendo este último la mortalidad cáncer especí¿ca(HR 0,16;p=0,07). -Tras RT+HT recidivaron 36(25,5%) pacientes, y 97(66,9%) casos tras PR (p < 0,0001). La SLR a los 5 y 10 años fue mayor tras RT+HT frente a PR en monoterapia(p=0,000). El PSA(p=0,000) y el tratamiento inicial(p=0,000) se comportaron como variables predictoras independientes de RB. La PR multiplicó el riesgo de RB por 3,46 veces. La estimación de la SLR a los 5 y 10 años después de PR+RTR fue de 89,7% y 87,1%; mientras que tras RT+HT primaria fue de 91,6% y 71,1% respectivamente(p=0,01). El único factor que se comportó como predictor independiente fue el tratamiento multimodal mediante PR+RTR cuando se presentó la RB, aumentando de forma significativa la SLR al final del estudio frente al tratamiento con RT+HT(HR=2,39, p=0,01). 60 pacientes(21%) desarrollaron un STP. Las localizaciones más frecuentes fueron: colorrectal en 17(28,3%) pacientes, pulmón en 11(18,3%) pacientes y vejiga en 6(10%) pacientes. En el análisis multivariable, el tratamiento con RT+HT duplicó el riesgo de desarrollo de un STP(HR=2,41;p=0,005) frente a los tratados con PR.