Análisis coste-efectividad del diagnóstico genético en la miocardiopatía arritmogénica

Abstract

La miocardiopatía arritmogénica (MA) se caracteriza por la sustitución del miocardio por tejido fibroadiposo que provoca predisposición a arritmias ventriculares y muerte súbita. Puede afectar predominantemente al ventrículo derecho con o sin afectación del ventrículo izquierdo o predominantemente al izquierdo. Suele debutar en la juventud, es frecuentemente genética, generalmente producida por mutaciones en genes que codifican proteínas de desmosómicas. Sigue un patrón de herencia autosómico dominante, por lo que hay que estudiar a los familiares de primer grado. Este estudio se ve dificultado por fenómenos de penetrancia incompleta, expresividad variable y expresividad dependiente de la edad que obligan a un seguimiento casi vitalicio. El diagnóstico genético permite identificar la mutación hasta en un 50-65% de los casos, de tal forma que cuando se conoce, se pueden evitar los estudios y seguimientos de los no portadores. Los portadores pueden beneficiarse de consejo genético, diagnóstico precoz, tratamiento temprano (puede incluso evitar un debut grave) o recomendaciones sobre actividad física y profesional. El estudio genético en cascada ha demostrado ser coste-eficaz en otras miocardiopatías, sin embargo, no hay análisis económicos que hayan puesto de manifiesto la rentabilidad de esta estrategia en la MA. Hipótesis: El diagnóstico genético de casos índice con MA y su utilización para el estudio familiar en cascada es coste-efectivo. Objetivos: Demostrar que el estudio genético en casos de MA es coste-efectivo para el estudio y seguimiento de familiares. Los objetivos secundarios son: 1) explorar cómo varía el análisis de coste-efectividad modificando variables clínicas o económicas, 2) identificar los principales predictores de coste-efectividad en las familias, 3) calcular el rendimiento diagnóstico del análisis genético e identificar sus determinantes y 4) describir las características clínicas y genéticas de una cohorte de enfermos con MA y sus familiares. Métodos: Se incluyó 41 casos índice consecutivos no relacionados con MA y estudio genético (Octubre 2011-Julio 2015) y a sus 110 familiares de la base de datos de miocardiopatías del Hospital General Universitario Gregorio Marañón (Centro de Referencia, CSUR). Se obtuvo retrospectivamente los datos clínicos, genéticos y demográficos presentes en las historias clínicas. Se revisaron las pruebas de imagen de forma ciega a la información genética. Se realizó un análisis coste-efectividad del diagnóstico genético para el estudio y seguimiento familiar. El incremento de coste se calculó en euros (¬) y la efectividad se expresó en número de pacientes beneficiados (PB) o número de áreas de beneficio (ADB) obtenidas por la realización del estudio genético. Resultados: El diagnóstico genético utilizado como estrategia de estudio familiar en la MA supuso un gasto de 422¬ por PB ó de 222¬ por ADB. La razón incremental de coste-efectividad (RICE) está ligada a la probabilidad de encontrar una mutación causal y ésta aumenta significativamente cuando se seleccionan casos con fenotipo de MA claros. El número de criterios diagnósticos mayores que cumple el caso índice es el principal predictor de encontrar una mutación patogénica. Además, cumplir criterios diagnósticos mayores y la presencia de familiares pediátricos permiten predecir qué familia va a tener mejor RICE. El estudio genético en cascada supondría ahorro si el genotipado del caso índice fuera inferior a 1.074¬ o si se incorporasen pruebas electrocardiográficas al seguimiento de los familiares en riesgo. Conclusión: En la miocardiopatía arritmogénica el diagnóstico genético en cascada de familiares es una estrategia coste-efectiva, especialmente en pacientes con diagnóstico fenotípico definitivo. El abaratamiento progresivo de los estudios genéticos implica que a corto plazo esta estrategia supondrá un ahorro neto.