Evolución a largo plazo de la función ventricular izquierda en pacientes con infarto de miocardio tratados con tirofibán intravenoso tras una fibrinolisis exitosa y antes de una angioplastia rutinaria precoz

Resumen

La función ventricular izquierda residual tras un infarto agudo de miocardio con elevación del ST (IAMEST) condiciona la supervivencia a corto y largo plazo y se relacionada con la restauración precoz, completa y mantenida del flujo coronario y la perfusión tisular en la arteria responsable del infarto. Este trabajo se basa en la hipótesis de que la perfusión programada de tirofibán tras una fibrinolisis exitosa y antes de la revascularización mecánica de la arteria culpable, mejora la perfusión epicárdica y miocárdica, lo que conduce a un mejor resultado de la angioplastia, con mejor función ventricular a largo plazo. El objetivo principal del estudio es la valoración del resultado a largo plazo de la angioplastia sistematizada postfibrinolisis en pacientes que reciben tirofibán antes de su realización, en comparación con los que no, mediante el análisis de la función ventricular (volúmenes ventriculares y fracción de eyección). En el ensayo GRACIA 3, se incluyeron 436 pacientes con IAMEST, tratados con fibrinolisis a dosis completas y se aleatorizaron a recibir, o no, tirofibán intravenoso tras la misma y antes de la angioplastia. Se realizaron ventriculografías con contraste basalmente y a los 12 meses del evento. Las imágenes de las ventriculografías fueron analizadas de forma ciega por la doctoranda en una unidad de imagen centralizada, utilizando los métodos de área-longitud (función global) y de la línea central (contractilidad segmentaria). Se analizaron también la perfusión epicárdica y miocárdica mediante las escalas de graduación TIMI (TFG, cTFC y TMPG). El estudio GRACIA 3 fue financiado por becas no condicionadas de la RECAVA y del FIS (Instituto de Salud Carlos III, Ministerio de Ciencia e Innovación, y por la Junta de Castilla y León. En el análisis de la función ventricular no hubo diferencias significativas entre los pacientes que recibieron tirofibán y los que no, ni basalmente, ni a largo plazo. La función ventricular sí mejoró significativamente entre el estudio basal y el de seguimiento, en ambos grupos de tratamiento. En el análisis de la perfusión epicárdica, tampoco hubo diferencias significativas entre los pacientes que recibieron tirofibán y los que no. Encontramos que el mayor incremento en el grado de perfusión se obtuvo tras la realización de la angioplastia y no tanto entre la angioplastia y el seguimiento al año. El ensayo GRACIA 3 es, hasta donde sabemos, el primer estudio en el que se ha evaluado el uso de inhibidores de la glicoproteína IIb/IIIa con tratamiento fibrinolítico a dosis completas. Los datos de permeabilidad epicárdica tras el tratamiento fibrinolítico son muy buenos, incluso antes de realizar la angioplastia programada. Estos datos son mejores aún tras la angioplastia. El grado de permeabilidad adecuada tras el tratamiento estandarizado es tan alto, que es difícil observar un beneficio incremental al añadir un fármaco coadyuvante como es el tirofibán. La administración sistemática de tirofibán 120 minutos después de la fibrinolisis, pero antes de la angioplastia no contribuye a un menor deterioro de la función ventricular global ni segmentaria en el momento agudo del infarto, ni a una mayor mejoría de la función ventricular a largo plazo. La angioplastia rutinaria postfibrinolisis es un buen tratamiento para los pacientes con IAMEST que no tienen acceso a la realización de una angioplastia primaria en las primeras 2 horas desde el primer contacto médico y consigue una mejoría de los parámetros de perfusión epicárdica y miocárdica y una mejoría en la función global y regional del ventrículo izquierdo en el seguimiento a largo plazo, objetivos sustitutos, todos ellos, de una mejor evolución de los pacientes con IAMEST.