Utilidad de los parámetros clínico-analíticos en la fase precoz del daño renal agudo de etiología séptica

Resumen

Introducción y objetivos. El Daño Renal Agudo (DRA) es un problema sanitario de primer orden por su elevada frecuencia, su gravedad y los enormes costes sanitarios que genera. Los biomarcadores de DRA actualmente en uso no son sensibles ni específicos para su detección precoz lo que limita las opciones terapéuticas y puede comprometer el pronóstico. El DRA afecta aproximadamente al 35% de los pacientes ingresados en UCI de países desarrollados, siendo la sepsis en sus diferentes formas la causa etiológica más importante. El DRA séptico determina de forma dramática el pronóstico, con una mortalidad asociada entre el 50 y 70%. Tradicionalmente se ha achacado a la hipoperfusión secundaria al shock ser la causa fundamental en el DRA séptico, por lo que es habitual obtener los índices urinarios y analizar microscópicamente la orina para evaluar y tratar el DRA en la sepsis. Sin embargo, recientes descubrimientos y el cada vez mayor conocimiento de la fisiopatología séptica cuestionan el paradigma hemodinámico como causa del DRA séptico. Este trabajo se realiza ante la hipótesis de que el DRA séptico es una entidad distinta e independiente del resto de las disfunciones renales agudas y cuestiona la utilidad de los parámetros clínicos y analíticos con los que habitualmente se evalúa. Método. Estudio observacional y prospectivo de una serie de pacientes ingresados en UCI en situación de Sepsis Grave (SS) o Shock Séptico (SS) sin DRA grave. Seguimiento clínico y analítico durante la fase de resucitación y seguimiento clínico posterior hasta el alta hospitalaria. Se recogieron variables demográficas, diagnósticas, escalas de gravedad, variables clínico-analíticas tanto pre como postresucitación. Comparamos variables cualitativas con el test X2 o exacto de Fisher y las cuantitativas con el T-Student o U de Mann Whitney según proceda. El nivel de significación aceptado fue del 5 por ciento. Resultados. Estudiamos 46 pacientes, la mayoría en situación de SS, con unos índices de gravedad elevados y una alta mortalidad. Los focos de infección más frecuentes fueron el respiratorio y el abdominal. La creatinina plasmática (Crp) al reclutamiento fue de media normal, pero la cistatina plasmática (CysCp) ya mostraba valores patológicos. Los índices urinarios fueron compatibles con un patrón de hipoperfusión renal tanto pre como postresucitación, independientemente del desarrollo de DRA o del éxito de la resucitación. Se evidenció desde el primer momento niveles patológicos de proteinuria, albuminuria y cistatinuria. La evaluación del sedimento de orina mostró valores de afectación mayoritariamente normales o leves independientemente del desarrollo de DRA. Un 58,7% de los pacientes padeció algún grado de DRA, siendo la mayoría transitorios. Solo los niveles elevados de CysCp y urea plasmática así como una resucitación agresiva se asociaron de forma significativa al desarrollo de DRA. Cualquier grado de DRA se asoció a mortalidad tanto precoz en UCI como durante su estancia hospitalaria. Conclusiones. El DRA séptico es un cuadro de instauración precoz, que incrementa considerablemente la mortalidad de la sepsis. Los índices urinarios muestran, independientemente del desarrollo de DRA o del éxito de la resucitación, un patrón de hipoperfusión renal que invita erróneamente a mantener una resucitación agresiva. Los niveles elevados de CysCp se asociaron significativamente con el desarrollo de DRA desde el primer momento, lo que concuerda con la precocidad atribuida a esta proteína. La detección precoz de cistatinuria, albuminuria y proteinuria apoya la existencia de un cierto grado de tubulopatía/glomerulopatía séptica desde el primer momento de la agresión infecciosa. Una capacidad reabsortiva indemne de sodio y urea junto con los datos de tubulopatía es concordante con una lesión renal heterogénea y parcheada. El sedimento de orina no resultó útil para discriminar a los pacientes en función del desarrollo de DRA