Transiciones diagnósticas hacia la esquizofrenia

Resumen

Desde la primera descripción de la esquizofrenia hace más de 100 años, los intentos por encontrar un modelo capaz de describir y explicar la heterogeneidad clínica de este trastorno se han sucedido a lo largo de la historia. Las nuevas conceptualizaciones proponen una aproximación dimensional que reflejaría mejor la variabilidad clínica de la esquizofrenia. La presencia de síntomas psicóticos atenuados en la población general y el solapamiento de la esquizofrenia con otros trastornos psicóticos, podrían constituir diferentes grados de afectación dentro de un fenotipo común o "síndrome psicótico" a modo de continuum. Este fenotipo estaría constituido por cuatro dimensiones y el grado de afectación de cada una de ellas determinaría la necesidad de cuidados y la presentación clínica del trastorno. La variación en el nivel de afectación de cada una de estas dimensiones depende del efecto aditivo y acumulativo de la interacción genética ambiente. El concepto de fenotipo continuo es consistente con la teoría del neurodesarrollo en la que la vulnerabilidad para el desarrollo de la psicosis desde etapas tempranas aumenta en función de esta interacción genética-ambiente. Según este modelo, en cada etapa del "camino" hacia la esquizofrenia, aparecerían manifestaciones que indicarían el grado de vulnerabilidad para el desarrollo de la psicosis. Los últimos avances en la investigación de la etiopatogenia de la esquizofrenia o de este fenotipo ampliado de trastornos psicóticos, sugieren que existirían "recorridos" del neurodesarrollo que dependerían del funcionamiento del aparato epigenético y que determinarían la aparición de un fenotipo tardío como la esquizofrenia. Estas trayectorias se podrían caracterizar mediante la integración de los hallazgos de las técnicas de neuroimagen, las evaluaciones neurocognitivas, los estudios genéticos y epidemiológico y generar nuevas hipótesis etiopatogénicas y claves que permitan la detección clínica de los sujetos en riesgo. Una de las etapas de mayor interés clínico es la prodrómica. La mayoría de los pacientes en este periodo contacta con los servicios de salud mental por quejas inespecíficas (afectivas y negativas) que suelen aparecer una media de 5 años antes de la aparición del primer episodio psicótico. Por este motivo, es frecuente que en ese momento reciban un diagnóstico diferente al de esquizofrenia y se retrase el inicio de un tratamiento adecuado. En nuestro estudio examinamos precisamente los diagnósticos previos de estos pacientes en el contexto de la práctica ambulatoria habitual. Dado que una intervención en un estadío temprano del trastorno se ha relacionado con un mejor pronóstico, numerosos grupos de trabajo en todo el mundo están estudiando a los sujetos en riesgo de desarrollar esquizofrenia (y otras psicosis). Estos grupos de trabajo han caracterizado a una población "en riesgo" o "síndrome prodrómico" y han desarrollado herramientas clínicas para la detección de estas poblaciones. Aunque estos sujetos han mostrado una mayor transición a la psicosis que la población general, el porcentaje de pacientes que no la realiza sigue siendo muy alto. Además la interpretación y la generalización de los resultados de estos estudios a la población general y a la práctica clínica habitual están limitadas por el pequeño tamaño muestral, el sesgo de selección de los sujetos, derivados a clínicas especializadas por sospecha de psicosis, la brevedad del periodo de seguimiento y la ausencia de enmascaramiento. A diferencia de los previos nuestro estudio cuenta con un gran tamaño muestral, los sujetos son examinados en condiciones naturalísticas según llegan a los servicios de salud mental y se recoge la información de forma longitudinal durante un periodo prolongado de tiempo. Por lo tanto los resultados serán más representativos de esta población. Los estudios sobre la comorbilidad psiquiátrica en la etapa prodrómica destacan que en el contexto de las clasificaciones actuales resulta muy difícil diferenciar las manifestaciones precursoras de la psicosis de un trastorno comórbido. Una mejor caracterización de los síntomas prodrómicos y de la comorbilidad psiquiátrica en esta etapa aumentaría la capacidad de identificar a las poblaciones en riesgo de psicosis y nuestro conocimiento del papel que juegan estos síntomas o cuadros comórbidos en el desarrollo de la psicosis. En nuestro estudio, además de los diagnósticos previos al primer diagnóstico de psicosis se evaluará la probabilidad de progresión a la psicosis desde cualquiera de los diagnósticos previos con el fin de averiguar qué diagnósticos están más relacionados con el desarrollo de esquizofrenia. Para ello se utilizará una herramienta estadística dinámica: el modelo de cadenas ocultas de Markov.