Impacto de la tomografía computarizada de 64 detectores en el diagnóstico y manejo de los pacientes con cardiopatías congénitas: evolución y dinámica de estudio

Resumen

TITULO Impacto de la tomografía computarizada de 64 detectores (TCMD-64) en el diagnóstico y manejo de los pacientes con cardiopatías congénitas. Evolución y dinámica de estudio. INTRODUCCIÓN: Las cardiopatías congénitas son las malformaciones congénitas más frecuentes, con una incidencia entre 4 y 12 por 1000 recién nacidos vivos, que se producen como resultado de alteraciones en el desarrollo embrionario del corazón. Hay más de 50 tipos diferentes de cardiopatías congénitas y con mucha frecuencia se combinan varias lesiones en un mismo niño. Los continuos avances en la imagen médica han hecho posible diagnosticar a cualquier paciente con enfermedad cardiovascular utilizando diferentes métodos que varían ampliamente en sus requerimientos técnicos, beneficios, limitaciones y costes. La introducción de los equipos de tomografía computarizada de múltiples detectores en el estudio de esta población proporcionó imágenes de gran calidad, con gran capacidad para visualizar partes blandas, resultando en una expansión continua en campos como la pediatría, TC cardiaco, TC dinámico o como guía en procedimientos de intervencionismo a pesar de una relativa alta dosis de radiación absorbida. En nuestro centro se está llevando a cabo un trabajo multidisciplinar para el manejo de las cardiopatías congénitas y, la incorporación de esta nueva técnica nos ha hecho reflexionar sobre la capacidad de la TCMD para dar respuesta a los problemas clínicos de los pacientes con CC, su repercusión sobre el manejo posterior, sobre la técnica adecuada para esta patología y si se puede sustituir por otras modalidades diagnósticas. OBJETIVOS: Primarios: Valorar el impacto que ha supuesto en la Cardiología Pediátrica la introducción de la TCMD-64 en el manejo de los pacientes con CC. Valorar la concordancia de la TCMD-64 en el diagnóstico de las distintas cardiopatías congénitas en comparación con la cirugía y el cateterismo terapéutico. Secundarios: Estudio de concordancia entre el diagnóstico de presunción y el diagnóstico definitivo de la prueba. Valorar la capacidad diagnóstica discriminante de la TCMD-64 según las características de los pacientes, de la complejidad de la cardiopatía congénita y de la técnica empleada. Estudio de concordancia de los hallazgos discretos estratificados por grupos de edad o de patología. MÉTODO: Se incluyen 222 estudios de TCMD realizados en un periodo de 5 años (2006-2010), de pacientes con sospecha de CC, (conocida o no previamente) que cumplían los criterios de inclusión. Se trata de un estudio observacional analítico de cohortes, con recogida retrospectiva de datos y análisis descriptivo del evolutivo del tipo de pacientes con CC y del tipo de patologías estudiados mediante TCMD en el periodo de estudio. Hemos utilizado un equipo Aquillion 64 V6.2ER014, Toshiba Medical Systems, Europe B.V. La edad, patología de sospecha y colaboración de los pacientes determinaron la técnica radiológica empleada y la necesidad de anestesia. Se administró CIV (300 mg I/mL) con inyector automático de doble cabezal, a todos los pacientes a 2 mL/kg de peso con velocidad de inyección según vía canalizada. Se realizó doble lectura de los casos, con revisión del informe de la TC y segunda lectura sistemática. Se revisaron las historias clínicas de los pacientes para determinar las pruebas realizadas previas y posteriores a la TCMD y la evolución pos prueba. Hemos analizado la edad, sexo, fecha de exploración, finalidad, justificación de la prueba, la información clínica disponible en la petición. Se codificaron los hallazgos por grupos anatómicos (CCc, AO, AP, CORO, DVPA, HTP, complicaciones postquirúrgicas, OTROS). Se determinó un score de complejidad de la cardiopatía, del paciente y de la técnica radiológica. Se valoró la calidad de las imágenes y, en cuanto al resultado, se estudió si aportaba datos nuevos a los previamente conocidos o bien un cambio de diagnóstico, que pudieran modificar el manejo clínico de los pacientes (hallazgos conocidos, nuevos hallazgos sin o con cambios de manejo y cambio de diagnóstico). Posteriormente se estudió la concordancia del resultado de la TCMD con el patrón oro, en cuanto a la coincidencia o no del resultado (nada, algo, total, más datos) y la existencia de hallazgos esperados o no esperados previamente. Se realizó análisis estadístico con la colaboración de la Sección de Bioestadística del Hospital Universitario La Paz, mediante el programa SPSS versión 11.5 para Windows. RESULTADOS: Del total de estudios realizados, se observaron hallazgos nuevos hasta en un 77% de los casos, de los cuales, aportaron un cambio en el manejo del paciente en el 35.6%. El 82,9% de hallazgos nuevos fueron en patología CCc. Hubo un predominio de cambio de actitud en pacientes más jóvenes (0-1 año) y más complejos clínicamente pero con cardiopatías de complejidad media. Los estudios de TC simple pediátrico (la técnica menos utilizada) aportaron nuevos hallazgos que tuvieron repercusión clínica sobre el paciente hasta en un 66,7% y cambio de diagnóstico hasta en un 33,3%. La concordancia entre el resultado de la prueba y el patrón oro fue del 99 % (correlación total de los hallazgos en un 87,5%, mayor cantidad de hallazgos en un 11,5% y menor, en un 1%). Por patología, la concordancia fue del 100% en la patología de AP, coronaria y DVPA y fue mayor en la HTP en un 33,3% (p<0,05). También hubo concordancia total en el 98,1% de las cardiopatías de complejidad media y es mayor hasta en un 30% de las cardiopatías de complejidad leve. No se detectaron diferencias significativas cuando se compararon los grupos según la edad, el periodo de estudio, la urgencia de la petición, la dificultad de los pacientes o la técnica empleada. CONCLUSIONES: Este trabajo demuestra que la TCMD tiene suficiente capacidad para resolver los problemas diagnósticos de los pacientes con CC e influye en gran manera sobre la evolución de los mismos, llegando a cambiar su manejo en más de un tercio de los casos (35,6%), y pone de manifiesto hallazgos nuevos sobre el diagnóstico de sospecha inicial en el 77% de los casos. Aunque la variable con más repercusión clínica fue la técnica de TC, no encontramos ninguna variable con valor estadísticamente significativo en el análisis multivariante. La concordancia entre el resultado de la prueba y el patrón oro fue del 99%, lo que convierte a la TCMD en una técnica diagnóstica comparable a los patrones oro. El 100% de los diagnósticos no esperados se manifestaron con nuevos hallazgos, la mayoría de ellos (86,6%) con cambio de manejo del paciente y casi la mitad (42,7%) con cambio de diagnóstico. En general en el primer periodo de estudio, se obtuvo mayor resultado no esperado en las peticiones de carácter urgente, en cardiopatías de complejidad M, pacientes >18 años, CCc y uso de gating ECG y en el último periodo del estudio la tendencia fueron los pacientes de 0-1 año, con mayor complejidad clínica y patología de aorta o de HTP.