Ultrasonografía de arterias carótidas en ictus isquémico validación de escala de grises para la identificación de placas de ateroma inestables

Resumen

Antecedentes: La aterosclerosis es una enfermedad sistémica progresiva caracterizada por la acumulación de lípidos y elementos fibrosos en la pared de los vasos provocando cambios estructurales con engrosamiento de la íntima y el desarrollo de placas de ateroma. La fisura o ruptura de las placas de ateroma en arterias cerebrales constituye el principal mecanismo de desarrollo de ictus isquémico relacionado con causa aterotrombótico. El estudio neurosonológico es una técnica no invasiva que proporciona información morfológica y funcional de las principales arterias extracraneales por lo que se realiza de forma habitual en pacientes con ictus isquémico. La caracterización visual de la placa de ateroma considera la textura, superficie, ecogenicidad y grado de estenosis carotídea mediante un método subjetivo y observador dependiente, por lo que se ha desarrollado el sistema GSM (del inglés: Grey Scale Median) para medir la ecogenicidad de éstas de manera estandarizada, haciendo más objetiva la caracterización. Hipótesis y objetivos: Actualmente, la clasificación de una placa ateromatosa carotídea como sintomática se realiza mediante criterios clínicos y ultrasonográficos subjetivos. Sin embargo, el sistema de la escala de grises es un método estandarizado que aportaría más objetividad para identificar aquellas placas con mayor contenido lipídico, pero precisa ser validado de manera prospectiva. De este modo, su aplicación permitiría identificar un punto de corte a partir del cual se pudiese considerar a una placa como inestable y confirmar la etiología aterotrombótica del ictus. Por otra parte, los factores de riesgo vascular relacionados con el desarrollo de ateromatosis carotídea y los tratamientos previos a los que son sometidos los pacientes podrían influir, de manera independiente o combinada, en la composición de las placas de ateroma y por lo tanto condicionar su ecogenicidad. Para demostrar esta hipótesis se establecen los siguientes objetivos: 1. Validar el sistema estandarizado de la escala de grises como herramienta útil en la identificación de las placas de ateroma inestables en arterias carótidas sintomáticas de pacientes con ictus isquémico. 2. Diseñar un modelo de predicción para el reconocimiento de placas de ateroma inestables en arterias carótidas. 3. Valorar la influencia de los diferentes factores de riesgo vascular y de los tratamientos previos, de manera individualizada así como la combinación de los mismos, sobre la ecogenicidad de las placas ateromatosas carotídeas. Materiales y métodos: Entre 2007 y 2011 se realizó un estudio prospectivo observacional con inclusión de pacientes ingresados en la Unidad de Ictus del Hospital Universitario La Paz con diagnóstico de infarto cerebral IC causado tanto por enfermedad aterotrombótica de gran vaso como por enfermedad de pequeño vaso del territorio carotideo, en los que se objetivaron placas de ateroma carotídeas detectadas por Dúplex realizado en la primera semana del inicio de los síntomas. El estudio se desarrolló en dos etapas: en la primera, se analizaron pacientes con placas de ateroma en ambos ejes carotídeos y se comparó la ecogenicidad de las placas de ateroma localizadas en al arteria carótida sintomática con las del eje contralateral; en la segunda, considerando sólo el lado sintomático, se analizó la utilidad del GSM en la identificación de las placas de ateroma inestables. La adquisición de la imagen de la placa ateromatosa carotídea se realizó en el plano longitudinal, con ésta bien delineada y exponiendo el máximo de área analizable. La imagen se procesó digitalmente con el software Adobe Photoshop® para obtener los tonos de grises, en una escala de de 0 a 195, y se obtuvo la mediana de la escala de grises (GSM). La adquisición y procesamiento digital de la imagen fue realizado por la misma persona. Se realizó el análisis de la variabilidad intra-observador mediante el test Kappa y el coeficiente de correlación intraclase (CCI). La validación del GSM en la identificación de placas de ateroma inestables se realizó mediante la curva Receiver Operating Characteristic (ROC) para identificar el punto de corte que mejor las defina. Se realizaron diferentes análisis tanto bivariante como multivariante mediante modelos de regresión logística, para ajustar los valores de GSM de las placas de ateroma inestables sobre los factores de riesgo vascular y tratamientos previos que mostraron diferencias significativas en el análisis bivariante y para el análisis de las influencia de los factores de riesgo y tratamientos sobre la ecogenicidad de las placas ateromatosas. Se aplicó la fórmula de probabilidad combinando los coeficientes de las variables que mostraron asociación de manera independiente en la clasificación de las inestables y se realizó una validación interna siguiendo el método Leave One Out Cross Validation para establecer el poder discriminante del modelo mediante una curva ROC. Resultados: En la primera fase se seleccionaron 66 pacientes de los que se analizaron 132 placas de ateroma. La ecogenicidad, medida con la escala de grises, de las placas ateromatosas del lado sintomático (GSM = 24; RIC 14-36) fue menor que la del asintomático (GSM = 29; RIC 19-46; P = 0,031). En la segunda fase, se seleccionaron 52 placas de ateroma carotídeas. El sistema del GSM obtuvo la mejor correlación con un CCI = 0,968; IC 0,919-0,987; P < 0,001. El GSM fue menor en las placas inestables (GSM = 23,0; RIC 15,5-29,5) frente a las estables (GSM = 37,0; RIC 30,0-54,0; P < 0,001). La curva ROC obtuvo un ABC = 0,874 (IC 0,779-0,969; P < 0,001), para el valor de GSM de 29 como punto de corte para definir una placa de ateroma inestable (S = 76%; E = 82%) que se asoció con un incremento de probabilidades de 13,93 veces (IC 3,66-53,01; P < 0,001) de que sea clasificada como tal. Las placas ateromatosas carotídeas inestables se asociaron de manera independiente con el sexo masculino, el no realizar tratamiento con IECA y el GSM < 29. Con estos datos se diseñó un nomograma con el peso relativo de cada uno, asignando 68 puntos al sexo masculino, 71 puntos al no realizar tratamiento con IECA y 100 puntos al GSM < 29 y se obtuvieron las probabilidades de placa de ateroma carotídea inestable según la combinación de estos factores (ABC = 0,890; IC 0,797-0,984; P < 0,001), construyendo a partir de esta probabilidad, un árbol de toma de decisión. La validación interna mediante curva ROC obtuvo un ABC = 0,834; IC 0,717-0,951; P < 0,001. Con respecto a la influencia de los factores de riesgo vascular, la hipercolesterolemia se asoció con mayor ecogenicidad y el ictus previo con menor. Entre las combinaciones de características basales y factores de riesgo, la edad mayor de 75 años combinada con hipertensión arterial o con hipercolesterolemia así como la combinación de ambas patologías, se asociaron a mayor ecogenicidad de las placas ateromatosas en arterias carótidas. Conclusiones: 1. La evaluación del GSM es una herramienta útil en la identificación de placas ateromatosas carotídeas sintomáticas en pacientes con ictus isquémico. Dentro de éstas, el valor de GSM 29 es el que obtiene mayor sensibilidad y especificidad para la clasificación de una placa como inestable. 2. El modelo de predicción basado en GSM < 29, sexo masculino y tratamiento previo con IECA permite establecer la probabilidad de que una placa de ateroma carotídea sea considerada inestable. 3. Entre los factores de riesgo, la hipercolesterolemia, tanto aislada como combinada con la edad mayor de 75 años e hipertensión arterial, se asoció a una mayor ecogenicidad de las placas de ateroma carotídeas, mientras que el ictus previo lo hizo a un descenso de la misma.