Análisis de los factores asociados a recurrencia local en cáncer de vulva

Laburpena

Resumen tesis Dra. Sara Iacoponi Al principio del siglo pasado las pacientes con cáncer de vulva comúnmente presentaban al diagnostico una enfermedad ya muy avanzada y con las limitadas técnicas quirúrgicas utilizadas en esa época la supervivencia era del 20-25%. Esta supervivencia aumentó drásticamente al 60% cuando Taussing y Way introdujeron la vulvectomía radical ¿en bloque¿ con linfadenectomía inguinofemoral y pélvica sustituyendo la escisión simple de la lesión. Dada la alta morbilidad de este tipo de cirugía en los últimos 20 años el tratamiento del cáncer de vulva se ha modificado hacia una tendencia más conservativa e individualizada. La introducción de la escisión radical local como alternativa a la vulvectomía radical ha supuesto un gran paso en la reducción de la morbilidad quirúrgica. La revisión de la Chocrane realizada por Ansink utiliza dos estudios observacionales, lo de Di Saia del 1979 y lo de Burke del 1995 para contestar a la pregunta si la exeresis radical local es igual de efectiva que la vulvectomía radical. En esta revisión se concluye que la exeresis local es una alternativa segura a la vulvectomia con una baja tasa de recurrencia. Actualmente está en debate la extensión de los márgenes libres de tumor de la resección quirúrgica que hay que respectar, ya que se considera como uno de los factores pronostico más importante. Diferentes líneas guías recomiendan obtener márgenes quirúrgicos libres de 1 o 2 cm para el tratamiento local del cáncer de vulva aunque los datos son todavía conflictivos: Heaps evidenció un 50% de recurrencias locales en pacientes cuyos márgenes libres fueron menor de 8mm; De Hullu también evidencia el aumentado riesgo de recurrencias en las pacientes con márgenes < de 8mm (p ¿ 0,002), además en el mismo estudio muestra que en el 50% de las pacientes el margen histológico < 8mm deriva de un margen macroscópico de 1cm, decidiendo cambiar de 1 cm a 2 cm el margen mínimo quirúrgicos para reducir el numero de recurrencias . La distribución y las características de las recurrencias del cáncer de vulva se han ampliamente estudiado. Hay múltiples análisis que valoran la localización de la recurrencia y su tiempo de aparición tras el tratamiento. Los factores predictores de recurrencia más importantes son el estadio del tumor primario y la presencia de ganglios metastasicos , otros son el tamaño tumoral, la profundidad de la invasión, la invasión del espacio linfovascular, la localización del tumor y las dimensiones de los márgenes libres quirúrgicos. De todos los factores implicados en la recurrencia el único que se puede modificar es el margen quirúrgico libre durante la cirugía. Aunque el tamaño del margen libres todavía es objeto de debate entre los cirujanos ginecológicos. Hipótesis Una reducción en la radicalidad quirúrgica en pacientes seleccionadas con cáncer de vulva podría llevar a una reducción de la morbilidad y a una clara mejoría estética sin afectar la seguridad oncológica, es decir, sin afectación de la tasa de recidiva de la enfermedad ni afectación de la supervivencia de esas pacientes. Objetivos Nuestro objetivo principal es analizar los factores predictivos de riesgo de recurrencia local con el fin de poder reducir la agresividad del tratamiento quirúrgico actual con un margen de seguridad apropiado. Como objetivos secundarios se plantean: - estudiar la supervivencia global a los 5 años y la tasa de recidiva a distancia del cáncer de vulva en nuestro medio en relación al tipo de tratamiento realizado. - analizar los antecedentes personales que puedan estar relacionados con un riesgo aumentado de padecer cáncer de vulva y que puedan aumentar la tasa de recidivas, e identificar los síntomas de alarma para poder valorar una posible estrategia preventiva. Material y métodos Se realizó un estudio retrospectivo de las pacientes con cáncer de vulva diagnosticadas en el Hospital Universitario La Paz de Madrid en un periodo comprendido entre enero 2000 y diciembre 2010, seleccionando sólo los correspondientes a tumores epiteliales de vulva (OMS 2003). Se han analizado todas las características asociadas a las pacientes o al tumor para poder identificar los factores pronósticos más asociados con la recurrencia de la enfermedad, con especial interés al margen quirúrgico libre tras la cirugía. La distancia de los márgenes se ha determinado a partir de secciones de tejidos teñidos con hematoxilina y eosina. Para garantizar una medición precisa, se han realizado múltiples secciones en el margen más cercano a la lesión. El borde libre del tumor mas cercano se ha determinado tomando en cuenta los márgenes patológicos tanto en el tejido profundo (basal) como en el periférico. Luego se han analizado los datos obtenidos mediante el paquete estadístico SPSS17.0 Resultados y conclusiones 1. El tamaño tumoral, el margen quirúrgico y la invasión del estroma son los factores pronósticos más importantes de recurrencia local del cáncer vulvar. Consideramos como factores pronósticos de riesgo de recidiva local: el punto de corte >30 mm de tamaño tumoral, el margen patológico libre de enfermedad <15 mm y la invasión estromal > 4mm. 2. En nuestro estudio la presencia de lesiones múltiples, la afectación de la línea media, el tipo de cirugía realizada incluyendo el uso de la biopsia selectiva del ganglio centinela, el subtipo histológico y el grado nuclear no se consideran factores de riesgo para recidiva local del cáncer de vulva. 3. Para un seguimiento medio de 32 meses, la supervivencia global en pacientes con cáncer epitelial de vulva a los 5 años de nuestras pacientes es del 82 %. 4. La tasa de recidiva local en las pacientes con cáncer epitelial de vulva en nuestra casuística es del 35.6%, la mayoría a nivel inguinal. 5. Los antecedentes personales no parecen estar relacionados con la tasa de recidiva en el cáncer vulvar, aunque sí están fuertemente asociados al mismo. 6. El síntoma referido con más frecuencia en nuestra casuística, en las pacientes con cáncer de vulva, es el picor seguido por la ausencia de síntomas, por lo tanto no existe todavía un cribado eficaz por este tipo de cáncer, aunque se debería prestar mayor atención a cualquier síntoma cuando esté presente. Bibliografía más relevante ¿ Chan JK, Sugiyama V, Pham , et al. Margin distance and other clinic-pathologic prognostics factors in vulvar carcinoma: A multivariate analysis. Gynecologic Oncology 104 (2007 636-641 ¿ De Hullu JA, hollwma, H Lolkema S, et al. Vulvar carcinoma, the Price of less radical surgery. Cancer. 2002; 95:2331-2338. ¿ Groenen SMA, Timmers PJ, Burger CW. Recurrence rate in vulvar carcinoma in relation to pathological margin distance. Int J Gynecol cancer.2010;20:869-873 ¿ HeapsJM,Fu YS,Montz FJ,et al. 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Epub 2013 Jul 4.