Determinantes de mortalidad en el paciente crítico con infección necrosante de partes blandas

Resumen

Introducción Las infecciones necrosantes de partes blandas (INPB) constituyen un grupo heterogéneo de patologías, poco frecuentes pero potencialmente letales, caracterizadas por la infección de la piel, el tejido celular subcutáneo y el músculo. Debido a la intensa respuesta inflamatoria y a la afectación sistémica acompañante, los pacientes con INPB son enfermos críticos que requieren largas estancias en Unidades de Cuidados Intensivos. La mortalidad de las INPB continúa siendo elevada, incluso con un manejo terapéutico adecuado. Existen abundantes estudios que tratan de identificar qué factores se asocian con un peor pronóstico en esta patología. Los principales factores pronósticos de las INPB descritos en la literatura están en relación con el tratamiento quirúrgico, los antecedentes personales y patología médica previa, las pruebas de laboratorio y el estado fisiológico de los pacientes. Hipótesis Los pacientes con INPB en estado crítico constituyen una población diferenciada dentro del conjunto global de pacientes con esta patología y presentan factores de mal pronóstico específicos. La determinación de estos factores podría ayudar a mejorar la predicción de mortalidad en este grupo de pacientes Objetivos Objetivo principal 1. Definir los factores asociados con la mortalidad Objetivos secundarios 2. Desarrollar un modelo de predicción de mortalidad a partir de los factores de mal pronóstico. Pacientes y Métodos Estudio observacional retrospectivo. Se han revisado 32 casos consecutivos de infección necrosante de partes blandas tratados en el Hospital Universitario La Paz, entre enero de 2005 y junio de 2011. 3. Definir el curso de la disfunción multiorgánica en los pacientes con INPB en estado crítico Los criterios de inclusión fueron: 1. diagnóstico de infección necrosante de partes blandas, confirmado por b) estudio histopatológico o c) hallazgos intraoperatorios inequívocos: i) isquemia de la fascia superficial o necrosis franca de la fascia superficial y piel suprayacente, ii) mínima resistencia a la disección roma, iii)presencia de exudado purulento maloliente. 2. ingreso a cargo de la especialidad de Medicina Intensiva (Servicio de Medicina intensiva y Unidad de Quemados Críticos) del centro. El número total de pacientes incluidos en el estudio fue de 32. La muestra estuvo compuesta por un 73,1% de hombres y 26,9% de mujeres. La edad media de los pacientes fue 60 años, con un rango de edades de 20 a 87 años. Se revisaron las historias clínicas, extrayendo los datos que se incluyeron en el análisis ulterior. Se revisaron las características basales de los pacientes, teniendo en cuenta la edad, el sexo, y los antecedentes personales. Los datos referentes a la presentación clínica de los enfermos fueron extraídos de los informes de urgencias. Los valores analíticos se tomaron de muestras obtenidas en las primeras 24 horas desde el ingreso en urgencias. Se incluyeron en el estudio: proteína C reactiva, hemoglobina, recuento leucocitario, natremia, glucemia y creatinina sérica (Tabla LRINEC). Se calculó la puntuación LRINEC para cada paciente. Adicionalmente, se recogieron los valores de lactato y procalcitonina séricos. Se tomaron muestras intraoperatorias para tinción de Gram y cultivo en todos los pacientes incluidos en el estudio. Se tomaron muestras intraoperatorias para valoración histopatológica en 21 pacientes, que se clasificaron de acuerdo con el estadiaje descrito por Bakleh et al. (136). Se valoró la duración del ingreso en UCI, las técnicas de soporte vital utilizadas y el tratamiento antibiótico y quirúrgico (se estableció si el primer desbridamiento fue agresivo o no). Se obtuvieron valores de APACHE II al ingreso y de SOFA al ingreso, a las 48 horas e incremento de SOFA. Se analizó la asociación de las variables incluidas en el estudio con la mortalidad, mediante el Test de exacto de Fisher (para las variables dicotómicas) y la prueba no paramétrica de la U de Mann Whitney (para las variables continuas), estableciendo el nivel de significación estadística en p < 0,05. Por otro lado, se comparó la capacidad de discriminación de las variables asociadas con la mortalidad, mediante análisis ROC. En este análisis se incluyeron variables individuales y variables compuestas, obtenidas de la combinación de parejas de variables individuales en modelos de regresión logística multivariante. Resultados Asociación con la mortalidad El riesgo de fallecer fue 7,5 veces mayor en los pacientes con hipotensión en en la Urgencia, encontrándose una diferencia estadísticamente significativa (p < 0,05). Los pacientes que presentaron fiebre en el momento de ser atendidos en la Urgencia, tuvieron un riesgo 5 veces menor de fallecer. La diferencia mostró una tendencia a la significación estadística (p = 0,066). Se encontró una diferencia significativa en la mortalidad de los pacientes que precisaron del uso de drogas vasoactivas frente a los que no (52% frente a 0%, p = 0,025). Asimismo, se encontró que el riesgo de fallecer fue 8,6 veces mayor en los pacientes que requirieron ventilación mecánica frente a los que no (66,7% frente a 7,1%, p < 0,001). La mortalidad de los pacientes sometidos a un primer desbridamiento quirúrgico agresivo fue del 28,6%, y la de los que fueron sometidos a un primer desbridamiento no agresivo fue del 63,6 %. Esta diferencia mostró una tendencia a la significación estadística (p = 0,07).