Utilidad de las escalas diagnósticas de meningitis en niños en los servicios de urgencias

Resumen

Antecedentes La meningitis aguda es una inflamación de las membranas que envuelven el cerebro y la médula espinal producida, en la mayoría de las ocasiones, por un agente infeccioso (virus y bacterias principalmente). Las infecciones víricas se resuelven espontáneamente, sin embargo, las bacterianas asocian una elevada morbilidad (hipoacusia, déficits motores y trastornos del aprendizaje) y pueden poner en riesgo la vida del paciente. Uno de los factores pronósticos clave en una meningitis bacteriana es el inicio precoz del tratamiento antibiótico, por este motivo se necesitan herramientas diagnósticas muy sensibles que identifiquen todas las meningitis de esta etiología En los países desarrollados, tras la introducción de las vacunas contra el Haemophilus influenzae B, la Neisseria meningitidis C y el Streptococcus pneumoniae, la mayoría de las meningitis infantiles son de etiología vírica. Por ello, las herramientas diagnósticas también deben ser lo más específicas posible para evitar ingresos y tratamientos antibióticos innecesarios en niños con meningitis de etiología viral. El diagnóstico diferencial de la etiología de las meningitis en los Servicios de Urgencias es difícil, ya que los pacientes consultan con poco tiempo de evolución y no existe ningún parámetro clínico o biológico que tenga una sensibilidad y un valor predictivo negativo (VPN) del 100%. El estado general es el mejor marcador clínico para distinguir las meningitis bacterianas de las víricas, de tal manera que, todos los autores están de acuerdo en tratar con antibiótico intravenoso a todos los pacientes con meningitis y afectación del estado general. A lo largo de los años, se han ideado escalas que combinan datos clínicos y de laboratorio para diferenciar entre la etiología vírica y bacteriana en niños con meningitis y buen estado general. Intentan seleccionar aquellos pacientes que tienen poco riesgo de padecer una meningitis bacteriana y en los que, por lo tanto, se puede evitar el tratamiento antibiótico e, incluso, el ingreso hospitalario. La escala de Boyer1 (EB), una de las más utilizadas en nuestro medio, combina tres datos clínicos y cinco parámetros biológicos. La escala de Boyer modificada2 (EBM) añade a la anterior tres criterios biológicos. El Bacterial Meningitis Score3 (BMS), más reciente que la anterior, ha sido validado en EEUU4 y Francia5, 6 en pacientes con meningitis y buen estado general. Incluye sólo un dato clínico ¿ convulsión ¿ y cuatro parámetros biológicos La procalcitonina (PCT) y la proteína C-reactiva son, en la práctica clínica actual, los mejores y más utilizados marcadores biológicos ¿ con mayor sensibilidad y especificidad - para el diagnóstico de infecciones bacterianas graves11. Objetivos El objetivo principal del estudio es comparar la efectividad de la escala de Boyer (EB), el Bacterial Meningitis Score (BMS) y la escala de Boyer modificada (EBM). Asimismo se propone una modificación al BMS añadiéndole la PCT y analizar su efectividad. La modificación que se propone en el BMS es en los casos en que la puntuación es 1 y éste se debe a tener más de 10.000 neutrófilos/mm3 en sangre periférica (el parámetro menos específico de esta escala); de tal forma que si en ese supuesto la PCT es menor de 0,5 ng/mL no se indicaría el inicio de antibioterapia. Los objetivos secundarios son: ¿ Analizar el comportamiento de los parámetros clínicos y biológicos más utilizados en el diagnóstico de meningitis para diferenciar la etiología vírica y bacteriana. ¿ Estudiar la utilidad de la proteína C-reactiva y de la procalcitonina en el diagnóstico diferencial de las meningitis. ¿ Conocer la etiología de las meningitis en nuestro medio en el período del estudio. Pacientes y métodos Desde enero de 2009 a diciembre de 2010 se ha realizado un estudio prospectivo multicéntrico, en 7 hospitales españoles, de los pacientes diagnosticados de meningitis. Se han incluido los pacientes con una edad comprendida entre 1 mes y 18 años de vida, diagnosticados de meningitis en los Servicios de Urgencias de los centros participantes, que aceptaron participar en el estudio y que no tenían ningún criterio de exclusión. Los criterios de exclusión fueron: ¿ Niños con menos de 1 mes de vida. ¿ Pacientes con cirugía craneal previa (en el año anterior al diagnóstico). ¿ Portadores de válvula de derivación ventrículo-peritoneal. ¿ Traumatismo craneal abierto en los 6 meses previos. ¿ Existencia de inmunodepresión. ¿ Evidencia de mal estado general en la primera valoración en urgencias. El consentimiento informado lo firmaban los padres si el niño tenía menos de 12 años de edad y el propio enfermo si era mayor de esa edad. El estudio fue aprobado por el Comité Ético de Investigación Clínica del centro coordinador del mismo, el Hospital Infantil Universitario Niño Jesús de Madrid. Se han recogido datos epidemiológicos, clínicos, de laboratorio y evolutivos. Se ha realizado un análisis descriptivo de las variables clínicas y biológicas estudiadas en la muestra, diferenciando el grupo de meningitis bacterianas del resto. Se han comparado las características de los dos grupos de meningitis mencionados. Se ha evaluado la utilidad diagnóstica de las escalas objeto de estudio así como el rendimiento diagnóstico de cada prueba por separado. Además se ha sometido a regresión logística las escalas evaluadas, para valorar el valor diagnóstico de cada variable en el modelo global. Se han utilizado los programas SPSS versión 17.0 y Epidat 3.1. Resultados Durante el período de estudio 281 niños fueron diagnosticados de meningitis (más de 10 leucocitos/mm3). Para los análisis posteriores se excluyeron 37 pacientes que no cumplían todos los criterios de inclusión. Finalmente, se obtuvo una muestra de 244 pacientes (38,1% mujeres y 61,9% hombres) con una mediana de edad de 4,3 años. Tenían una meningitis bacteriana 17 de ellos (7%) y 227 una meningitis aséptica (93%). La mediana de edad de los pacientes con meningitis bacteriana fue de 8,2 meses. Se trataba de 7 varones y 10 mujeres. El germen identificado en los 17 niños con meningitis bacterianas fue: Neisseria meningitidis (10), Streptococcus pneumoniae (5), Streptococcus agalactiae (1) y Klebsiella pneumoniae (1). El BMS se pudo aplicar a 239 de las 244 meningitis de la muestra. Obtuvo una sensibilidad de 94,1% (IC 95% 79,9-100) y una especificidad del 49,1% (IC 95% 42,3-55,9). A 229 meningitis de la muestra se les pudo aplicar la EB, su sensibilidad fue de 76,5% (IC 95% 53,4-99,6) con una especificidad de 99,5 % (IC 95% 98,4 -100). El BMS asociado a PCT se pudo aplicar a 175 de las 244 meningitis de la muestra con una sensibilidad de 88,2% (IC 95%70-100) y una especificidad de 81,7% (IC 95% 75,3-88). A 159 de las meningitis se les pudo aplicar la EBM siendo la sensibilidad de 83,3% (IC 95% 58,1-100) y la especificidad de 98% (IC 95% 95,3 -100). De los parámetros biológicos analizados destacaron por su utilidad para el diagnóstico diferencial de las meningitis la proteinorraquia, con un área bajo la curva ROC de 0,96 (IC 95% 0,9-1), y el ácido láctico en LCR con un área de 0,99 (IC 95% 0,96-1). En cuanto a los reactantes de fase aguda, el área bajo la curva de la proteína C-reactiva fue de de 0,97 (IC 95% 0,94-1); el mejor punto de corte en esta muestra fue 5 mg/dl que obtuvo una sensibilidad de 88% (IC 95% 70-100) y una especificidad de 95% (IC 95% 91,5-98). La procalcitonina tuvo un área bajo la curva de 0,97 (IC 95% 0,91-1), situándose el mejor punto de corte en 3 ng/dl con una sensibilidad de 93,3 % (IC 95% 77,4-100), una especificidad de 100% (IC 95% 99,7-100). Comparando los likehood ratio y las probabilidades posttest obtenidas con el BMS, la EB, el BMS asociado a PCT, la EBM, la proteína C-reactiva y la PCT (analizando varios puntos de corte para los dos reactantes de fase aguda), para descartar o diagnosticar una infección bacteriana en los niños con pleocitosis en el líquido cefalorraquídeo, la procalcitonina (punto de corte de 2 ng/ml) fue la que obtuvo mejores resultados: likehood ratio positivo 163,3 (IC 95% 23-1158,4), likehood ratio negativo 0,07 (0,01-0,45), probabilidad posttest positivo 92,5%, probabilidad posttest negativo 0,52%. En el análisis de regresión logística de los parámetros incluidos en las escalas, la PCT y las proteínas de LCR se confirmaron como variables independientes de riesgo de padecer una meningitis bacteriana en pacientes con pleocitosis en el LCR. Conclusión Todas las escalas evaluadas en nuestro estudio resultaron herramientas útiles para el manejo clínico de un niño mayor de 2 meses de edad con pleocitosis de LCR. La más sensible es el BMS (94,1%) y la más específica la EB (99,5%). La proteína C-reactiva y la procalcitonina tuvieron mejor rendimiento para decidir la indicación de tratamiento antibiótico que cualquiera de las escalas. Se propone realizar más estudios en este sentido para validar el uso exclusivo de los reactantes de fase aguda en el manejo de las meningitis en urgencias.