Nuevas perspectivas en el fracaso renal agudo en cirugía cardíaca

Resumen

INTRODUCCIÓN El fracaso renal agudo (FRA) en el postoperatorio de cirugía cardiaca es una complicación frecuente y grave que se asocia con aumento de la mortalidad. Actualmente, existe debate acerca de que clasificación debe utilizarse para definir FRA, RIFLE ó su reciente modificación propuesta por el grupo AKIN, que incluye incrementos de creatinina de 0,3 mg/dl. En estudios de experimentación animal se ha demostrado el efecto beneficioso de la eritropoyetina (EPO) en la prevención del FRA. Basándonos en la hipótesis de que la EPO puede prevenir el FRA, estudiamos un grupo de pacientes testigos de Jehová intervenidos de cirugía cardiaca a los que se les administró EPO (dentro de un protocolo voluntario de la comisión de trasfusiones para optimización hematológica) y lo comparamos con un grupo de testigos al que no se le administró EPO y con un grupo control emparejado de similares características. OBJETIVOS 1- Evaluar la incidencia de FRA definido por AKIN y sus implicaciones pronósticas en una cohorte de pacientes intervenidos de cirugía cardiaca, comparando su capacidad de identificar pacientes con FRA y de predecir la mortalidad intrahospitalaria respecto a la clasificación RIFLE. 2- Influencia del uso de eritropoyetina preoperatoria en pacientes testigos de Jehová, en la incidencia de FRA definido por AKIN y en la mortalidad. PACIENTES Y MÉTODOS Estudio observacional de cohortes restrospectivo con recogida prospectiva de los datos, realizado en el Hospital Universitario la Princesa de Madrid. Estudiamos 601 pacientes intervenidos de cirugía cardiaca entre enero 2007 y diciembre 2008. Se asignó un estadio AKIN y RIFLE de FRA a cada paciente. La incidencia de FRA y la mortalidad intrahospitalaria entre AKIN y RIFLE se comparó con el test de ji-cuadrado y la capacidad de predecir la mortalidad intrahospitalaria con el área bajo la curva ROC. Por otro lado, se estudiaron 67 pacientes testigos de Jehová intervenidos de cirugía cardiaca en dicho hospital entre enero 2003 y julio 2009. Se realizó un estudio comparativo entre testigos de Jehová y pacientes de la cohorte general para determinar si había diferencias en la incidencia de FRA y en la mortalidad. Para analizar la influencia de la administración de EPO preoperatoria en el desarrollo de FRA y en la mortalidad se comparó la incidencia de FRA en el grupo de testigos con y sin EPO. Para confirmar estos resultados se realizó un estudio con grupos emparejados en el que se analizó la incidencia de FRA y la mortalidad en el grupo de testigos con EPO y en el grupo control emparejado (por edad, sexo, tipo de cirugía, funcion renal y función cardiaca) de la cohorte general que no recibió EPO. RESULTADOS La incidencia de FRA definido por AKIN en cirugía cardiaca es 16% (n=100), estadio 1 un 13,6% (n=82), estadio 2 un 1,3% (n=8) y estadio 3 un 1,7% (n=10). Los factores de riesgo independientes de FRA definido por AKIN son: edad avanzada (OR 1,05 por cada año), el sexo masculino (OR 2,7), la hemoglobina basal baja (OR 0,65), la cirugía valvular (OR 4,8) y el tiempo de bypass prolongado (OR 1,003). El área bajo la curva ROC de FRA definido por AKIN es 0,787. La mortalidad ajustada a la edad, sexo y tipo de cirugía es 8 veces mayor en pacientes con FRA. La clasificación AKIN identifica más pacientes con FRA que RIFLE (100 vs 43 pacientes respectivamente), estadio 1 (82 vs 25), estadio 2 (8 vs 10), estadio 3 (10 vs 8). No hay concordancia en 59 pacientes (9,8%), 57 (9,5%) son considerados FRA estadio 1 por AKIN y no se clasifican como FRA por RIFLE. La mortalidad de AKIN comparada con RIFLE es: en cualquier estadio de FRA 25 (25%) vs 17 (39,5%) respectivamente, en el estadio 1 15 (18,3%) vs 7 (28%), estadio 2 5 (62,5%) vs 5 (50%), estadio 3 5 (50%) vs 5 (66,7%). El área bajo curva ROC de mortalidad intrahospitalaria de AKIN es 0,703 y de RIFLE 0,656, p=0,210. Sin embargo, AKIN identifica 57 pacientes (9,5%) con FRA estadio 1, que no son clasificados como FRA por RIFLE, que tienen una mortalidad 3,4 veces mayor. En el estudio comparativo de los testigos con la cohorte general no se observan diferencias en la incidencia de FRA. La incidencia de FRA AKIN en los testigos de Jehová es de un 13,4% (9/67) y en la cohorte general 16,6% (100/601), p=0,603. La mortalidad de los testigos es del 10,4% (7/67) y de la cohorte general del 8% (48/601), p=0,48. Un resultado similar se observa al comparar los testigos con los controles emparejados (cuya incidencia FRA es 16,9% y la mortalidad es del 6,2%) La incidencia de FRA AKIN en los testigos que reciben EPO preoperatoria es 3 de 33 pacientes (9,1%) y en el grupo de testigos sin EPO 6 de 32 pacientes (18,8%), p=0,303. La mortalidad en el grupo que recibe EPO es de 5 de 33 (15,2%) y en grupo que no reciben EPO 2 de 32 pacientes (6,3%), p=0,427. En el estudio con grupos emparejados de la cohorte general, la incidencia de FRA AKIN en los testigos que reciben EPO preoperatoria es 3 de 33 pacientes (9,1%) y en el grupo emparejado de la cohorte general sin EPO de 6 de 33 pacientes (18,2%), p=0,238. La mortalidad en el grupo que recibe EPO es de 5 de 33 (15,2%) y en el grupo que no reciben EPO 2 de 33 pacientes (6,1%), p=0,213. CONCLUSIONES El FRA estadio 1 AKIN, que incluye incremento de creatinina mayor o igual a 0,3 mg/dl, se asocia con aumento de la mortalidad. Un amplio numero de pacientes con FRA estadio 1 de AKIN puede beneficiarse de un diagnóstico temprano y de intervenciones precoces. Los factores de riesgo independientes de FRA definido por AKIN identificados en este estudio son: la edad avanzada, el sexo masculino, la hemoglobina basal baja, la cirugía valvular y el tiempo de bypass prolongado. En la práctica clínica, conocer estos factores de riesgo permite: identificar los pacientes con alto riesgo de desarrolar FRA, informar al paciente antes de la intervención, valorar el riesgo-beneficio de la cirugía, modificar los factores reversibles y un manejo perioperatorio más ajustado en este grupo de pacientes. El FRA definido por AKIN es un predictor independiente de mortalidad. Los pacientes que desarrollan FRA tienen una mortalidad ajustada a la edad, sexo y tipo de cirugía 8 veces mayor. La clasificación AKIN incluye pacientes con FRA que no son detectados por RIFLE y que tienen mayor mortalidad. Las modificaciones de la clasificación RIFLE propuestas por AKIN permiten un diagnóstico precoz, tienen implicaciones epidemiológicas, clínicas y se asocian con mortalidad. En el grupo de pacientes testigos de Jehová intervenidos de cirugía cardiaca, observamos que la administración de eritropoyetina preoperatoria parece asociarse a una tendencia a la disminución de la incidencia de FRA que no va en paralelo con una disminución de la mortalidad. Estos datos son similares al comparar los testigos tratados con EPO con los testigos no tratados y al comparar los testigos tratados con EPO con un grupo control de la cohorte general sin EPO emparejado por edad, sexo, tipo de cirugía, función renal y función cardiaca. En cualquier caso, estos datos son preliminares y requieren confirmación.