Resección de cabeza radial en fracturas aisladas de cabeza radial sin inestabilidad asociada en pacientes menores de 40 añosseguimiento mínimo de 15 años

Resumen

Recientemente se ha observado un aumento en las indicaciones de artroplastia de sustitución de cabeza radial en pacientes con patología traumática del codo. La experiencia clínica del autor señala que los pacientes con resección de cabeza radial obtienen buenos resultados por lo que se plantea si realmente es tan necesario reconstruir la cabeza radial cuando se produce una fractura de cabeza radial desplazada y no es posible de reparar mediante una osteosíntesis estable. Algunos autores recomiendan restaurar el contacto radiocapitelar en pacientes jóvenes para restablecer la transmisión de cargas a través de la articulación del codo y evitar potenciales complicaciones de la resección como son la migración proximal del radio, la degeneración del codo y el valgo progresivo por laxitud medial del ligamento colateral medial. Existen series clínicas que muestran datos contradictorios sobre los resultados de la resección de la cabeza radial en pacientes con fracturas de la cabeza radial. Sin embargo, éstos estudios presentan algunas características que hacen necesario tomar con cautela sus resultados, fundamentalmente, porque analizan dentro de un mismo grupo a lesiones diferentes, pacientes de edades diferentes y con una actividad funcional distinta. En este estudio hemos analizado los resultados a largo plazo de la resección de cabeza radial en pacientes jóvenes sin inestabilidad asociada. La elección de pacientes jóvenes (menores de 40 años), muchos de ellos trabajadores manuales, se basa en la premisa de que son pacientes con un alto requerimiento funcional. La inclusión de pacientes sin inestabilidad documentada se basa en la premisa de que la asociación de una fractura de cabeza radial con una inestabilidad de codo o antebrazo es una contraindicación para realizar una resección de la cabeza del radio por las potenciales complicaciones y los malos resultados, por lo que la inclusión de estos pacientes podría confundir los resultados de pacientes con indicaciones quirúrgicas correctas. El seguimiento elegido fue largo con el objetivo de valorar si algunos cambios iniciales eran evolutivos y valorar si los resultados de ésta cirugía para esta indicación se mantienen en el tiempo. Se han revisado 26 pacientes con los criterios previos con un seguimiento medio de 24 años (15-39 años). Hubo 20 hombres y 6 mujeres con una edad media de 28 años, y todos menores de cuarenta años. Veinte pacientes presentaron una fractura de cabeza radial Mason tipo III y 6 pacientes una fractura de cabeza radial Mason tipo II, En la revisión clínica se han valorado criterios subjetivos, objetivos y radiológicos. Los criterios subjetivos que se han valorado incluyen la valoración del dolor mediante una escala categórica y una escala visual analógica (EVA) y la valoración de la satisfacción con el procedimiento mediante una escala categórica y una escala visual analógica. Los pacientes han rellenado un cuestionario de autoevaluación de discapacidad funcional (DASH ¿ dissabilities of the arm, shoulder and hand) que puntúa de 1 a 100, indicando cifras mayores un mayor grado de discapacidad. Con la información proveniente dela entrevista y el examen físico se utilizó el MEPS (Mayo Elbow Performance Score) que es un sistema de puntuación que mide el dolor, la movilidad, la estabilidad y las actividades funcionales de la vida diaria con una puntuación máxima de 100 puntos. Los pacientes obtienen un resultado excelente si obtienen de 90 a 100 puntos, un resultado bueno si obtienen de 75 a 89 puntos, un resultado aceptable si obtienen de 60 a 74 puntos y un resultado malo para aquellos que puntúen por debajo de 60 puntos. Se realizó un examen radiológico a todos los pacientes que incluía la obtención de radiografías anteroposterior y lateral de codo y radiografía anterior y lateral en posición cero de muñeca. Se midió el ángulo de carga del codo, la presencia de osificaciones heterotópicas y la existencia de signos degenerativos en las radiografías del codo. En las radiografías de la muñeca se midió la varianza ulnar y se definió la existencia de una migración proximal del radio expresada como la diferencia en varianza ulnar entre el lado normal y el afecto. El análisis estadístico se realizó utilizando un paquete estadístico estándar (SPPSS 8.0, SPSS Inc, Chicago). Se utilizó la prueba de Wilcoxon para comparar las diferencias de los valores entre el lado afecto y el normal y se definió una diferencia estadísticamente significativa si la p > 0,05. Veintiún pacientes no tenían dolor (80 %), tres pacientes tenían un dolor leve solo después de tareas inusuales y dos presentaban un dolor moderado. Los dos pacientes con dolor moderado tuvieron una lesión más grave inicial y presentaron signos de inestabilidad leve en el examen clínico. Hubo tres pacientes que se quejaron de molestias en la muñeca y los tres presentaron una migración proximal del radio. Tres pacientes presentaron síntomas de irritación del nervio ulnar que fue transitoria en un paciente y leve en otros dos y que en ningún caso requirió tratamiento adicional. Los pacientes se mostraron satisfechos con la cirugía y promediaron 9,2 en la EVA de satisfacción. El 92 % de los pacientes se mostraron satisfechos o muy satisfechos con la cirugía. Dos pacientes no se mostraron satisfechos; ambos obtuvieron una EVA de satisfacción por debajo de 5, y presentaban dolor en el codo moderado e inestabilidad leve en el codo. El valor del DASH fue de 6 puntos de media (0-38), siendo de 23 y 38 en los pacientes insatisfechos. Clínicamente los pacientes mostraron una movilidad del codo funcional (0-130º) en el 96 % de los casos y una pronosupinación completa. Cuatro pacientes presentaron cierto grado de inestabilidad. Dos de ellos presentaban laxitud medial sin limitación funcional y otros dos pacientes mostraban una inestabilidad posterolateral rotatoria (IPLR) moderada con una prueba del pivote lateral positivo. Ambos tenían síntomas leves tras la cirugía pero ninguno requirió tratamiento adicional por ese motivo. Ambos pacientes mostraban una cicatriz perpendicular al eje del ligamento colateral lateral cubital (LCLC). Otro paciente presentó inestabilidad de la articulación radiocubital distal (ARCD) asociada a migración proximal del radio con dolor leve de muñeca que se había desarrollado gradualmente años después de la lesión inicial. El MEPS promedio fue de 94 puntos (60-100), siendo el resultado bueno y excelente en 24 casos, y aceptable en dos. Dieciséis de los pacientes eran trabajadores manuales en el momento de la lesión inicial y trece de ellos pudieron retomar sus actividades sin restricción. Tres de ellos tuvieron que modificar su empleo para realizar trabajos que no incluyeran la carga de objetos pesados. Radiológicamente se observó un aumento en el ángulo de carga de los codos afectos (21º vs. 10º) y se observó la presencia de cambios degenerativos en todos ellos, sin que en ningún caso fueran graves. No se observaron diferencias significativas en el MEPS (97 vs. 90) entre los codos con cambios degenerativos leves y moderados. Se observaron osificaciones heterotópicas en 8 casos sin afectación funcional en ninguno de ellos (arco de flexoextensión de 126 vs. 132º). Veintidós pacientes tuvieron un incremento en la varianza ulnar con una migración proximal del radio promedio de 2,7 mm (0-9). Sólo tres pacientes mostraron migraciones proximales mayores de 5 mm. La cabeza radial se considera importante como estabilizador del codo y se considera crucial restablecer el contacto radiocapitelar en pacientes con fracturas luxaciones del codo o en fracturas de la cabeza radial con lesión de la membrana interósea (MIO). De hecho, algunos autores consideran que la fijación interna o la artroplastia debe ser considerada como la opción prioritaria en el paciente activo y sano en presencia de un codo o un antebrazo estable. Los argumentos que se esgrimen son la asociación de la resección de la cabeza del radio con dolor, inestabilidad, migración proximal del radio, artrosis, pérdida de fuerza o un cúbito valgo. Además, estudios biomecánicos recientes señalan que la cinemática articular del codo se encuentra alterada tras la resección de la cabeza radial incluso en presencia de ligamentos funcionantes, lo que despierta el interés sobre la necesidad de estudios a largo plazo sobre pacientes con resecciones de la cabeza del radio. El 92 % de los pacientes analizados no presentaban dolor o éste era leve 24 años después de la operación, podían realizar todas sus actividades diarias sin restricción y se mostraban satisfechos con la intervención. Dos pacientes mostraban una IPLR en el examen clínico y se encontraban molestos en actividades con el codo en extensión y supinación, además de presentar un DASH de 60 sobre 100. Se considera que la causa más habitual de IPLR es una insuficiencia ligamentosa producida en el momento de la lesión. Sin embargo, ambos pacientes mostraban una cicatriz que cruzaba el eje del LCLC lo cual podría indicar una sección iatrogénica del mismo durante la cirugía. Dos pacientes más presentaron una laxitud medial incrementada sin afectación funcional alguna y la causa más plausible es un estiramiento progresivo por atenuación del LCM en el tiempo. La presencia de signos degenerativos del codo en esta serie ha sido universal pero no ha producido una merma en la función de los pacientes. La ausencia de contacto radiocapitelar puede ser el origen de los cambios pero la ausencia de un grupo control hace que éste argumento sea especulativo. Se observó una migración proximal del radio de 3,1 mm de promedio sin que ello afectara a los resultados funcionales. Tres pacientes mostraron un acortamiento mayor de 5 mm y presentaban dolor de muñeca, cambios degenerativos y, uno de ellos, una inestabilidad radiocubital distal. El estiramiento progresivo de la MIO es la razón aducida por la mayoría de los autores para responder de esta migración leve. En los tres casos con acortamientos mayores de 5 mm de nuestra serie pensamos que hubo una forma leve de lesión de Essex-Lopresti con disrupción de la membrana interósea y el complejo del fibrocartílago triangular (CFCT) no detectada en el momento de la lesión y que ha progresado con el tiempo. La selección estricta de pacientes jóvenes, sin inestabilidad asociada y seguimiento a largo plazo son las virtudes de este estudio que, sin embargo, adolece de los típicos problemas de los estudios retrospectivos con seguimientos a largo plazo y que implica la pérdida de pacientes durante el seguimiento y la carencia de un estudio radiológico preoperatorio adecuado en todos los pacientes. Además, el tratamiento por parte de cirujanos no formados específicamente en los problemas del codo en una época en la que la cinemática y la patología del codo no eran comprendidas del todo pudo favorecer que algunas lesiones asociadas no fueran detectadas, cuando sabemos hoy en día, que más de la mitad de los pacientes con fracturas de la cabeza radial tipo II y III, como las analizadas en este trabajo, tienen lesiones asociadas. A pesar de ello, los resultados demuestran que pacientes jóvenes con fracturas de cabeza radial sin lesiones asociadas pueden obtener un resultado satisfactorio con la resección de la cabeza del radio. Otras modalidades de tratamiento deberán utilizar este trabajo como referencia en el futuro para valorar los resultados a largo plazo de pacientes con fracturas de cabeza radial desplazadas.